激光腔内闭合联合点状剥脱术治疗大隐静脉曲张43例分析

陶 陶，仇 鹏，司小毛

(1.安徽省南陵县中医院普外科，安徽南陵 241300;2.安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽合肥 230022)

下肢浅静脉曲张是一种常见的血管外科疾病，临床以大隐静脉曲张较为多见，成年女性和男性的发病率高达25%和15%［1］。既往认为传统的大隐静脉高位结扎联合抽剥术是治疗大隐静脉曲张的经典方法，但因其存在创伤大、恢复慢和并发症多等诸多不足，且随着近年众多微创方法不断涌现，其核心地位渐遭质疑。2010—2013年，我科采用激光腔内闭合术联合点状剥脱术治疗了43例大隐静脉曲张患者，现回顾其资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2013年3月于我院普外科经激光腔内闭合联合点状剥脱术治疗大隐静脉曲张的患者共43例，其中男性27例，女性16例。平均年龄为(55.0±9.98)岁。左侧病变27例，右侧11例，双侧5例。患者平均病程为12.3年。所有患者皮肤表面均能明显可见迂曲扩张静脉，存在不同程度的下肢酸胀重坠、活动后浮肿等症状，按CEAP分级［2］中症状(C)分级可将患者分为6级，其中C1级为0例，C2级为17例，C3级为1例，C4级为15例，C5级为7例，C6级为3例。全组患者既往均无下肢静脉手术史。

1.2 诊断方法和病例选择 所有患者均经临床症状、体检和下肢静脉彩超确诊为原发性大隐静脉曲张。B超同时筛查患者腔静脉及下肢深静脉有无病变，排除布加综合征、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓后遗综合征等继发因素。43例患者均诊断为原发性大隐静脉曲张。

下肢浅静脉曲张包括大隐静脉曲张及小隐静脉曲张的患者，CEAP分级为C1至C6，且经过多普勒超声证实下肢深静脉通畅、无血液倒流的患者均可采用此手术。文献报道［3］:单纯交通静脉及属支静脉曲张、下肢深静脉血栓形成恢复期出现的下肢深静脉血栓后综合征及布加氏综合征经过激光腔内治疗，亦可收到良好效果。下肢浅静脉的激光腔内治疗在理论上并没有绝对禁忌证，但是孕妇或计划怀孕的患者一般不建议行激光腔内治疗［4］。由于激光有破坏静脉周围小动脉的潜在风险，严重的周围动脉疾病是其相对禁忌证之一。此外，麻醉药物过敏及严重的凝血功能障碍亦是其相对禁忌证。同时，对于诊断为下肢深静脉血栓形成及血栓性浅静脉炎6个月内者禁行腔内治疗。

1.3 手术方法 患者术前标记出曲张的下肢浅静脉主干及属支。40例患者采用硬膜外麻醉，3例气管插管全麻。于腹股沟皮纹股动脉搏动处稍内侧1 cm处行小切口长约1.5 cm，切开皮肤，蚊式钳钝性分离皮下组织，显露大隐静脉主干并提出切口外备用。套管针穿刺足踝部大隐静脉起始部，顺序置入0.035超滑导丝及6F鞘管，交换5F单弯导管由穿刺点伸至腹股沟切口处确认大隐静脉主干。确认无误后于距股隐静脉汇合处0.5 cm处切断大隐静脉主干，大隐静脉主干近心端缝扎，远端结扎。将激光光纤经单弯导管导入至腹股沟切口处，注意将光纤头端超出单弯导管1 cm，打开DIOMED-15 W激光仪，设置激光功率12 W，激光持续时间1次，间隔时间1 s的频率。抬高患肢约30°，轻压激光光纤端外皮肤，将光纤以0.5 cm·s－1速度作腔内渐行渐退治疗，直至大隐静脉主干完全烧灼闭合。对于小腿、胫前、足靴区周围曲张静脉属支及溃疡周围静脉，顺皮纹方向做0.3～0.5 cm小切口，用蚊式钳钳夹曲张静脉，“绞拉法”抽除曲张静脉。小切口不必予以缝合，采用可吸收线皮内缝合腹股沟切口，最后以棉垫、弹力绷带加压包扎患肢。

1.4 术后处理及随访 术后抬高患肢卧床6 h后即可下床如厕，术后1 d下床活动，术后第2天拆除弹力绷带去除敷料查验切口及皮肤情况，穿戴医用弹力袜，并鼓励下床活动。医用弹力袜持续使用2月以上。患者术后第2周、第4周、第24周门诊随访，第24周行下肢静脉彩超检查了解大隐静脉是否再通。

2 结果

全组患者手术顺利，切口均一期愈合。患者于术后2～3 d出院，平均住院时间4.3 d。所有患者随访2周后均诉下肢酸胀重坠情况好转。25例有色素沉着、湿疹、脂质硬皮病、白色萎缩症等皮肤改变的患者术后均有不同程度减轻。7例有愈合性溃疡的患者，术后无新发溃疡，原有陈旧性溃疡结痂愈合。3例有活动性溃疡患者，经2周门诊换药处理后溃疡愈合。所有病例术后第2天均出现沿大隐静脉主干走行区域的皮下硬结，术后第3天有12例患者出现不同程度局部皮下瘀斑，主要位于大腿内侧大隐静脉主干走行区域，随访4周后所有患者皮下瘀斑均吸收完全。2例患者术后出现小腿处点状或条状灼伤，均小于1 cm×1 cm，术后2周内均自然愈合。术后随访6月无明显复发下肢静脉曲张、B超复查有2例大隐静脉主干再通。全组患者未见下肢深静脉血栓、肺梗塞、下肢麻木、皮肤感觉障碍、皮下血肿等其他并发症。

3 讨论

传统的大隐静脉高位结扎联合曲张静脉抽剥术一直是下肢静脉曲张的首选治疗方法，据统计，它可以改善77% ～82%患者的临床症状［5］，但其造成的严重并发症和高达26% ～62%的复发率却不容忽视［6－7］。随着近年众多微创方法的逐步涌现，传统手术有被微创治疗取代的趋势。Siribumrungwong等［8］新近大型Meta分析证实，激光腔内闭合术的疗效及安全性可能一定程度上优于传统手术。Darwood等［9］随访了一组经激光腔内闭合术的患者和一组经传统手术的患者，激光腔内闭合术的治愈率为94%而传统手术的治愈率为88%。对经过激光腔内闭合术治疗的患者术后行超声检查提示，术后早期大隐静脉管壁显著增厚，管腔缩小，内充满不规则的实质性低回声，后期血管腔内低回声逐渐消失，管壁收缩，大约在术后1～2年期间形成瘢痕或完全消失。在本组病例中，所有患者下肢坠胀、酸痛不适症状均好转，有皮肤改变的患者亦有不同程度的减轻。由于激光腔内闭合术减小了创伤，患者的住院时间大大缩短。多数患者可在术后6 h早期下床活动，术后2～3 d内即可出院，在本组病例中，患者的平均住院时间缩短到了4.3 d。另外，相比传统手术，激光腔内闭合术的并发症更少。Carradice等［10］报道相比传统高位结扎抽剥术，激光腔内闭合术明显降低了术后血肿、隐神经损伤、下肢感觉异常和感染等并发症的发生率。在传统手术中，术后发生下肢麻木、感觉异常的症状很常见，因为在踝关节水平，隐神经与大隐静脉相邻，使用剥离器抽剥大隐静脉时难免会对隐神经造成损伤。而激光腔内闭合术将手术范围缩小到血管腔内，可以避免隐神经在术中被烧灼。本组病例中，患者在激光腔内闭合术后均未诉下肢麻木及感觉异常，说明激光腔内闭合术很好地降低了术中隐神经损伤的风险。

激光腔内闭合术通过激光的高能量产生热量，引起静脉壁胶原蛋白收缩变性，从而导致血管腔闭合［11－12］，但激光在血液中的穿透力只有0.3 mm，对病程较长、直径过大的曲张静脉作用不大。且目前使用的激光光纤柔韧度不够，难以通过弯曲度过高的静脉。另外，激光如果产生了过多的热量，会导致静脉表面的皮肤灼伤，而存在严重静脉溃疡的病人应避免烧灼。小腿处的曲张静脉，尤其是胫前、足踝部的弯曲度高、呈团块状及有溃疡形成的曲张静脉属支，穿刺难度大，且激光容易烧灼不全，容易残留，且皮肤浅表容易导致烫伤。而联合点状抽剥的治疗方式很好弥补了这些不足。43例患者术后静脉曲张症状全部消失，术后6个月的随访无静脉曲张复发，3例有活动性溃疡的患者经过治疗后溃疡都得到愈合。仅有2例超声发现大隐静脉再通，可能和早期开展此手术操作技术不成熟有关。

下肢浅静脉的激光腔内闭合联合点状剥脱术常见的并发症有皮下硬结、瘀斑、皮肤灼伤、静脉炎等。本组病例中，所有患者术后第2天均出现沿大隐静脉主干走行的皮下瘀斑，但经过住院期间弹力绷带加压包扎后，术后第3天仍有皮下淤斑的患者减为12例，再通过出院后医用弹力袜的压力治疗，4周后所有患者的皮下淤斑均消失。有研究发现，完全闭合腿部静脉，仰卧位需要约20～25 mmHg的压力，坐位需要约50～60 mmHg，直立位约为70 mmHg，穿戴医用弹力袜可为下肢提供约为20～30 mmHg的压力，仰卧位时可完全闭合静脉血管［13］。故激光腔内闭合联合点状剥脱术后坚持穿戴医用弹力袜可以减少皮下瘀斑的形成。另外，本组病例中2例患者术后出现小腿小范围灼伤，我们发现此2例患者小腿皮肤菲薄，脂肪较少，血管壁贴合皮肤，容易导致灼伤的发生。故针对此类患者需要适当降低激光功率避免皮肤灼伤。

本组病例采用激光联合点状剥脱术降低了大隐静脉曲张术后并发症的发生率，点状剥脱术弥补了单纯激光处理小腿浅表迂曲静脉的难题，收到了较好的效果，但是开展病例有限，且随访时间较短，评估措施单一，其临床疗效及安全性有待更多的随机对照研究证实。

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