脑白质病对先天性耳聋患儿人工耳蜗术后听觉言语恢复的影响

朱先锋，张婧婧，李金环，马冰雪，余永强，钱银锋

(安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽合肥 230022)

先天性耳聋主要是由于耳蜗病变或听觉中枢病变，内耳畸形是其主要病因［1］。人工耳蜗植入(cochlear implantation，CI)是目前治疗双侧重度以上感音神经性耳聋的最有效方法［2－3］，但是手术费用高昂，术后康复治疗效果个体差异较大。国内外多个研究探讨了CI后听觉和言语恢复情况的影响因素，但有关脑白质病与预后间关系的研究较少。因此有必要对先天性耳聋合并脑白质病变患儿进行术前评价及术后恢复情况的评估，从而为此类患儿行人工耳蜗手术提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2012年6月—2014年6月我院收治的、有详细病史资料的先天性耳聋患儿共86例，其中男46例，女40例;年龄10月～6岁，平均(3.1±1.6)岁。所有患儿均为双侧重度感音神经性耳聋，拟行CI术。术前均行头颅MRI检查。术后1月开机试音，并调试电子耳蜗使患儿处于舒适的状态。患儿术后以康复学校语训为主，家庭语训为辅。

1.2 研究分组 根据头颅MRI表现，将患儿分为A组(脑白质病组)和B组(无脑白质病组)。

1.3 MRI检查及后处理 所有患儿均采用GE HDx 3.0T MRI，8通道头颅相控阵线圈，常规扫描头颅轴位T1WI、T2WI、FLAIR和耳蜗水成像。T1WI采用快速反转回复序列:TR/TE/TI=1972 ms/22 ms/860 ms，矩阵320×224;T2WI采用快速自旋回波序列:TR/TE=4480 ms/120 ms，矩阵384 ×256;FLAIR:TR/TE/TI=9000 ms/155 ms/2250 ms，矩阵 320 ×192;FOV=22 cm ×19 cm，层厚 5.0 mm，层间距1.5 mm，NEX=1。内耳水成像采用三维稳态进动快速成像序列(3D－FIESTA):TR/TE=5.3 ms/2.0 ms，FA=60°，层厚 0.8 mm，层间距－0.4 mm，矩阵320×320，FOV=16 cm ×16 cm，NEE=2。内耳水成像图像传至工作站，通过后处理软件进行容积再现(volume render，VR)，显示内耳膜迷路的解剖学结构。观察T2WI和FLAIR上脑白质有无异常高信号、内耳有无畸形。典型病例图见图1，2。

1.4 术后随访 CI术后半年分别对86例患儿家长及康复教师进行电话随访，评分标准参考Beadle等［4］提出的听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)及言语可懂度分级标准(speech intelligengibity rating，SIR)。CAP主要反映患儿日常生活中的听觉水平;SIR主要评估患儿的言语产生能力。参见表1，2。

表1 听觉行为分级标准

表2 言语可懂度分级标准

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。两组的CAP和SIR评分均为计量资料，组间比较为成组t检验。以P＜0.05作为差异具有统计学意义。

2 结果

86例患儿中22例存在脑白质病，其中2例伴有双侧耳蜗及半规管发育不良。64例无脑白质病变，其中26例内耳畸形，包括11例耳蜗及半规管发育异常(双侧9例，单侧2例)，大前庭导水管综合征15例(双侧13例，单侧2例)，余38例无明显内耳畸形。两组患儿接受CI手术时年龄分布无显著差异。

术后半年时，A组 CAP评分平均为(3.95±1.00)，B 组平均为(5.72 ±1.31)，两组间差异显著(t=5.74，P=0.000)。A 组 SIR 评分平均为(2.05±0.72)，B 组平均为(3.08 ±0.74)，两组间差异显著(t=5.67，P=0.000)。

3 讨论

在我国，每年大约有30 000例患有先天性听力损害的婴儿出生，目前国内对其病因的研究尚不够全面系统，多数患儿病因不明。先天性耳聋的致病因素包括遗传因素和环境因素，其中大约50%与遗传因素有关。大量临床和实验研究证实内耳畸形与遗传因素密切相关。在遗传性耳聋中，最常见的耳聋相关性基因包括SLC26A4、线粒体12SrRNA及GJB2［5］。Campbell 等［6］和 Fitoz 等［7］研 究 发 现SLC26A4(PDS)基因突变与大多数内耳畸形无关，仅与Mondini畸形和前庭导水管扩大畸形有关。线粒体12SrRNA(1555或1494突变位点)对氨基糖苷类抗生素异常敏感，通常很少剂量就可能导致症状［8］。有研究发现在线粒体12SrRNA 1555突变位点携带者中GJB2基因突变携带率高，且携带GJB2突变及1555突变的患者耳聋程度较重，GJB2基因也可能是氨基糖苷类抗生素致敏的促进因素［9］。导致先天性耳聋的环境因素最主要有宫内缺氧及新生儿窒息，这些因素使机体生理状态紊乱，如低血糖、低血钠、高肌酸激酶、高乳酸脱氢酶及高胆红素等，影响神经兴奋性及生理状态稳定，导致新生儿听觉神经中枢和听觉器官的发育异常［10］。此外还有累及听觉传导通路的炎症、肿瘤等因素的影响。

人工耳蜗植入是先天性耳聋的重要治疗方法，术后听觉及言语恢复受多方面因素的影响。一般可归纳为发病病因、交流模式、植入年龄三个方面。先天性耳聋病因繁多，各种发病原因对预后的影响不尽相同。国内有报道，内耳畸形对CI术后听觉及言语恢复有影响，但前庭导水管扩大对预后基本无影响［11］。交流模式包括术前是否佩戴助听器及术后言语康复训练的情况。多项研究显示术前因佩戴助听器而具有辅助性开放言语识别能力的患儿，植入人工耳蜗后的言语感知能力更好。系统规律的接受康复机和家庭双重言语康复训练的患儿与其他康复模式比较，言语感知能力恢复的更快、更好，多数可以完全融入正常的社会生活中。国外学者认为耳蜗植入年龄是影响耳蜗植入术后语言理解及表达能力的一个主要因素，18个月以前行耳蜗植入可以获得较好的语言理解及表达能力［12］。陈雪清等［13］的研究表明3周岁以内患儿人工耳蜗术后早期言语可懂度发育没有显著差异。分析可能3岁以下尚未错过人类听觉皮层发育的关键时期，因此植入年龄对早期言语可懂度发育影响较小。由于样本量的限制，本组没有探讨年龄的影响，待今后增加样本量行进一步的研究。

儿童脑白质病是笼统的一类疾病的称呼。依据Poser氏［14］对脑白质病的归纳，儿童脑白质病可分为:(1)脱髓鞘病变:包括缺氧性脱髓鞘、感染性脱髓鞘、中毒性脱髓鞘等;(2)髓鞘发育不良:感染性脑白质营养不良、Alexander病、肾上腺脑白质营养不良等;(3)髓鞘发育延迟;(4)儿童特发性脑白质脑病。多数情况下，临床上神经系统体格检查及实验室检查等手段明确这类脑白质病的分类十分困难。但影像学检查，特别是磁共振检查可以确切的发现脑白质的异常，遂统称这类疾病为脑白质病。其中有些属于已知遗传或生化机制的脑白质病，属髓鞘发育不良范畴;有些则属于未知病因的脑白质病，其中部分是遗传病，也属于脑白质营养不良;而另一些则由于免疫、炎症、环境等非遗传性获得性因素所致，属于脑白质脱髓鞘病变。

脑白质病MRI异常信号主要是由于髓鞘的异常变化引起。正常人随着脑白质发育成熟及髓鞘的形成，脑白质中的水含量随年龄增长而减少，但是脂质含量却增多。一般髓鞘化过程至2岁时脑白质发育程度基本接近成年人［14］，髓鞘化完成代表脑白质已经发育成熟［15］。脑白质对各种有害因素的刺激最主要的反应是髓鞘发生变化，引起髓鞘自由水增加，导致T1及T2弛豫时间延长。所有脑白质病在MRI上均表现为 T2WI上脑白质呈高信号［16］，在 FLAIR 上高信号不被抑制［17］。脑白质病MRI表现的主要特征为对称性分布，多数可累及额叶、枕叶、半卵圆中心、侧脑室旁或胼胝体，少数可仅呈局限性改变，同时可伴有不同程度的脑白质稀少或局部脑萎缩。

脑白质病的临床表现主要有:癫痫、智力低下、发育落后、共济失调及听力丧失等。本组脑白质病患儿中仅2例伴有双侧耳蜗及半规管发育不良，余耳蜗和内耳均未见明显异常，故推测先天性耳聋与脑白质病关系密切。而在无脑白质病组，40.6%(26/64)有内耳畸形，表明在无脑白质病患儿，内耳畸形是先天性耳聋的重要原因。

人工耳蜗技术越来越被先天性耳聋患者及家长所接受。但由于电子耳蜗成本较高，患者及家属对其期待值较高。因此有必要在术前行MRI检查发现绝对或相对禁忌证，避免无效植入，防止术中或术后并发症的发生，并对术后恢复做出评价。文献报道人工耳蜗植入的绝对禁忌证包括双侧迷路未发育(Michel畸形)、双侧耳蜗未发育、双侧蜗神经缺失等;相对禁忌证包括前庭大导水管综合征、Mondini畸形及内耳的纤维化、骨化等［18］。目前国内学者对于脑白质病患儿是否可行CI手术意见并不统一。多数学者认为若能排除智力障碍、精神疾患及运动发育迟缓等恶性脑白质病，可以考虑行人工耳蜗手术。

本组资料表明，有脑白质病的先天性耳聋患儿CI术后半年其预后要明显差于无脑白质病的聋儿，推测可能是由于脑白质病患儿的听力伤失是由于听觉中枢及传导通路白质纤维受损引起的。这提示，对有脑白质病的先天性耳聋患儿，是否植入人工耳蜗需慎重考虑。

［1］Dahlen RT，Harnsberger HR，Gray SD，et al.Overlapping thin－section fast spin－echo MR of the large vestibular aqueduct syndrome［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1997，18(1):67－75.

［2］韩东一，武文明，郗 昕，等.先天性内耳畸形的人工耳蜗植入［J］.中华耳鼻喉科杂志，2004，39(2):85－88.

［3］韩德民.听力学基础与临床［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:47.

［4］Beadle EA，Mc Kinley DJ，Nikolopoulos TP，et al.Long－ term functional outcomes and academic－occupational status in implanted children after 10 to 14 years of cochlear implant use［J］.Otol Neurotol，2005，26(6):1152－1160.

［5］Smith RJ.Clinical application of genetic testing for deafness［J］.Am J Med Genet A，2004，130A(1):8－12.

［6］Campbell C，Cucci RA，Prasad S，et al.Pendred syndrome，DFNB4，and PDS/SLC26A4 identification of eight novel mutations and possible genotype－ phenotype correlations［J］.Hum Mutat，2001，17(5):403－411.

［7］Fitoz S，Sennaroglu L，Incesulu A，et al.SLC26A4 mutations are associated with a specific inner ear malformation［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol，2007，71(3):479－486.

［8］Waltzman SB，Roland JT Jr.Cochlear implantation in children younger than 12 months［J］.Pediatrics，2005，116(4):e487－e493.

［9］Bykhovskaya Y，Shohat M，Ehrenman K，et al.Evidence for complex nuclear inheritance in a pedigree with nonsyndromic deafness due to a homoplasmic mitochondrial mutation［J］.Am JMed Genet，1998，77(5):421－426.

［10］丁国芳，张苏平，姚 丹，等.我国部分地区正常新生儿黄疸的流行病学调查［J］.中华儿科杂志，2000，38(10):624－627.

［11］宋 彪，余永强，王海宝.磁共振成像在人工耳蜗植入术前评估中的价值［J］.安徽医学，2014，35(6):730－733.

［12］Nikolopoulos TP，O’Donoghue GM，Archbold S.Age at implantation:its importance in pediatric cochlear implantation［J］.Laryngoscope，1999，109(4):595－599.

［13］陈雪清，程佳佳，刘 博，等.植入年龄对婴幼儿人工耳蜗植入患者早期言语可懂度的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(10):529－531.

［14］隋邦森，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:461.

［15］Barkovich AJ.Concepts of myelin and myelination in neuroradiology［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(6):1099－1109.

［16］李 宏，顾建秀.儿童脑白质病MR诊断(附35例分析)［J］.中国厂矿医学，2007，20(5):534－535.

［17］孙建华，丁军明.儿童脑室周围白质软化症的MRI表现［J］.实用临床医药杂志，2011，15(24):173－174.

［18］包 杰，闫 昆.MR内耳水成像在儿童人工耳蜗植入术前评估中的价值［J］.医学影像学杂志，2014，24(6):920－923.