肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judget切口手术治疗肩胛骨骨折

吕飞飞，周业金，宁仁德，江 渟，姚 涛

(安徽医科大学第三附属医院创伤骨科，安徽合肥 230001)

随着社会经济和交通的发展，高能量损伤的增加，肩胛骨骨折有明显增加的趋势，随着我们对肩胛骨骨折的治疗观点的改变，肩胛骨骨折的手术治疗也日趋增多。传统的手术方式治疗肩胛骨骨折存在各自的优缺点。本研究探讨2008年9月—2014年3月，我科采用肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口［1］治疗肩胛骨骨折，获得满意的疗效。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组12例，男9例，女3例，年龄26～53岁，左侧6例，右侧6例。所有患者均为闭合性骨折。致伤因素:车祸伤7例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，其中1例合并锁骨骨折，1例合并肋骨骨折，2例同时合并锁骨骨折与肋骨骨折，据AO/OTA分型:A2型2例，A3型7例，B3型3例。

1.2 术前准备 入院后稳定生命体征，积极处理头、胸、肺等合并症，固定患肢。常规行肩胛骨CT平扫及三维重建等术前检查，病情平稳后，给予手术治疗，一般手术时间外伤后一周左右。

1.3 手术方法 所有患者均采取全身麻醉，合并锁骨骨折患者取沙滩椅位先行切开复位固定锁骨。患者一般取侧卧位，患肢保持在上、外展约90°。对于不同分型的肩胛骨骨折，均采用肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口治疗肩胛骨骨折:(1)肩胛骨外侧缘切口:以肩胛骨的外侧缘骨折位置为中心取长约4～8 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，适当游离皮瓣，辨认冈下肌及小圆肌间隙，钝性分离，沿该间隙进入，暴露骨折，复位骨折并固定。(2)有限Judet切口:主要依骨折线位置取Judet切口肩胛骨脊柱缘或肩胛冈小切口暴露骨折断端复位固定骨折:①肩胛骨脊柱缘小切口:以脊柱缘骨折位置为中心取长约4～6 cm切口，切开筋膜层、斜方肌，钝性分离菱形肌、冈下肌，暴露肩胛骨脊柱缘骨折端，复位骨折并固定。②肩胛冈小切口:以肩胛冈骨折位置为中心取长约2～4 cm切口，钝性分离冈上肌、冈下肌及斜方肌，暴露肩胛冈骨折，复位骨折并固定。电透下见骨折复位位置满意，冲洗切口，逐层缝合，切口常规置负压引流管［2－5］(图1)。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素预防治疗1到2次，术后第1天复查肩胛骨正位片，术后48 h拔除负压引流管。予以患肢三角巾或吊带悬吊，1周内加强肘、腕关节的主动活动，肩关节保护下的被动功能锻炼，1周后开始肩关节的主动功能锻炼，4周后开始逐步恢复日常生活活动。

2 结果

手术时间(99.917 ±18.153)min，术中出血量(225.000±83.612)mL，12例患者均获得随访，随访时间为12～15个月，平均13.5个月，骨折愈合时间在12～19周，平均15.8周。根据Constant-Murley评分标准［2］评定肩关节功能;优8例;良3例;差1例。优良率为91.67%。所有患者切口均一期愈合，均无皮瓣坏死及感染的发生，骨折均一期骨性愈合，无延迟愈合、畸形愈合。典型病例如图2。

3 讨论

3.1 手术指征 对于大部分肩胛骨骨折，保守治疗即可。但对于不稳定性、移位明显的肩胛骨骨折或合并锁骨骨折的患者，肩关节稳定性失去多主张手术治疗，早期的功能锻炼，后期可获得较好的肩关节功能［3－7］，对于肩胛骨骨折手术指征现在仍存在较大争议。对于内外侧缘移位大于20 mm，成角大于45°，或成角大于30°，但内外侧缘移位大于15 mm、盂极角小于22°，或合并上肩部悬吊复合体损伤的患者有手术指征［8－10］。

3.2 肩胛骨的传统手术方式 传统的肩胛骨骨折手术入路包括后方经典的Judet入路、肩胛骨的外侧缘切口及肩前方入路(三角肌－胸大肌)。(1)Judet切口以肩峰为起点沿肩胛骨的冈下缘，直至肩胛骨的脊柱缘转向肩胛骨下角。能很好暴露大部分肩胛骨骨折，包括盂窝，肩胛骨外侧缘、肩胛骨脊柱缘、肩胛颈、肩峰、肩胛冈及肩胛体等处骨折。但Judet切口偏向内侧，不易暴露外侧缘骨折，若暴露肩胛骨外侧缘骨折，需切断三角肌后部附着处，向外侧牵拉翻转皮瓣后暴露冈下肌及小圆肌，手术创伤大，增加术中出血，剥离肌肉过多造成患肢肌力的下降，同时Judet切口手术操作时可能损伤肩胛上神经、旋肩胛血管及腋神经，造成对肩胛冈肌血供的破坏，及后期坏死的可能。(2)肩胛骨外侧缘切口以肩峰后缘为起点沿肩胛骨腋后缘走行。能很好暴露肩胛颈、肩胛盂部分和肩胛体腋侧骨折，术中操作方便，暴露清楚，可任意延长手术切口，手术创伤小，对软组织损伤小，损伤神经血管的风险小。但肩胛骨外侧缘切口过于偏向外侧，对肩胛骨内侧及肩胛冈骨折不能很好暴露，需延长手术切口，增加了术中出血量及软组织的剥离，增加副损伤的损伤的概率，同时术中内固定难以放置于合适位置，螺钉的钻孔及拧入难以把握方向、深度，可能造成对胸膜及肺部的副损伤等。(3)肩前方(三角肌－胸大肌)切口以喙突为起点，沿三角肌与胸大肌的肌间沟作一弧形切口。在治疗肩关节前、肩胛盂前方及喙突骨折中能取得很好的手术效果，暴露清楚，但不适用于肩胛骨体部、肩胛颈、肩胛骨腋后缘等骨折类型，术中损伤头静脉风险大。(4)肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口以肩胛骨外侧缘小切口为基础，灵活辅助有限Judet小切口治疗肩胛骨骨折，适用于肩胛颈、肩胛盂后方、肩胛骨内外侧及肩胛体等大部分肩胛骨骨折，相对于经典的Judet切口暴露肩胛颈等骨折利用外侧缘小切口即可，术中不需要广泛的剥离软组织，避免了术中肩胛上神经、旋肩胛血管及腋神经副损伤的发生，降低了皮瓣坏死的发生率及促进术后肩关节的功能恢复;而相对于肩胛骨外侧缘切口偏向外侧，暴露内侧骨折及内置物的放置困难，肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口，利用脊柱缘或肩胛冈侧小切口能更好的暴露内侧骨折断端，无需延长手术切口，无需剥离软组织，手术创伤小，对神经血管的干扰小，方便了术中内置物的放置。但肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口不适用于肩关节前方、肩胛盂前方、喙突等骨折。

3.3 内固定位置的选择 肩胛骨大部分骨质较薄，不适宜固定，而肩胛冈、肩胛颈及肩胛骨体部边缘相对于较厚实，可以用于内固定物的放置及固定。术中固定钻孔时应注意深度及速度，预防对胸膜及肺部的损伤。注意螺钉方向及不易过长，避免螺钉进入关节，影响后期关节功能。

3.4 结论 肩胛骨外侧缘切口辅助有限Judet切口适用于大部分肩胛骨骨折，术中暴露充分，无需过多剥离软组织，同时方便复位、内置物的放置固定，节约手术时间，软组织的损伤小，术后并发症少。但本研究数量少，有待进一步增加研究对象的数量。

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