妊娠合并风湿性心脏病患者围手术期护理

刘庆娟

(安徽省黄山市人民医院，安徽黄山 245000)

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一［1］。由于本地区地处山区，风湿性心脏病在本地区更为常见，风湿性心脏病手术后可明显改善妊娠结局［2］，接受瓣膜置换术后育龄女性仍然可以进行生育。在2013年1—12月，我科共收治12例妊娠合并风湿性心脏病患者，择期行剖宫产术，我院在围手术期开展全面、阶段性强的优质护理服务，效果满意，无各种严重并发症发生，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的妊娠合并风湿性心脏病患者患者12例，年龄24～36岁，孕周34～40周，均为初产妇。其中行二尖瓣置换术后9例，行二尖瓣+主动脉瓣置换术后2例，1例未行手术治疗，所置换瓣膜均为金属瓣，术后持续予以华法林抗凝治疗。分娩前心功能Ⅰ级9例、Ⅱ级3例。所有患者均择期剖宫产。

1.2 术前护理

1.2.1 一般护理 给予妊娠合并风湿性心脏病的患者制定避免劳累、注意休息等一般护理常规外，还需指导患者合理饮食，限制钠盐摄入减少水钠潴留，防止整个孕期体重增长过快［3］，每周增长不超过0.5 kg，整个孕期不超过10 kg。增加新鲜蔬果摄入量以减少心脏负荷、预防便秘［4］。监测胎心，指导孕妇自数胎动的方法，助产士每4 h监测胎心率并记录。遵医嘱给予吸氧，定期给予胎心监护。由于分娩导致血流动力学改变，孕期负担加重，需要密切监测心功能情况，观察患者平卧后呼吸情况、活动时有无呼吸不畅、有无双下肢的浮肿，注意患者的脉搏、心率的变化。尽早识别心力衰竭的早期症状，及早控制心衰。

1.2.2 心理护理 妊娠合并风湿性心脏病患者因带病妊娠，心理负担重，加之要进行手术，更易产生紧张、焦虑、恐惧的心理，易受医护人员、家属等周围环境的影响［5］。因此，责任护士应经常与患者交流，认真倾听患者的主诉，了解患者的心理状态，增强患者对医务人员的信任，鼓励患者，耐心讲解剖宫产手术的安全性、成功病例，同时介绍术前准备的目的、手术的过程。消除患者的不良心理因素，减轻患者的心理负担。

1.2.3 抗凝药物调整 出血、血栓和栓塞是瓣膜置换术后的主要抗凝并发症［6］。本组患者中11例瓣膜置换术后均以华法林抗凝治疗预防机械瓣血栓形成。另外，妊娠期间血液呈高凝状态，抗凝治疗在该组患者中显得尤为重要，目前对于妊娠期间抗凝方案选择尚无明确指南，华法林使用方便，但存在胎儿畸形的可能。本组患者抗凝方案的选择根据实施瓣膜置换术医院或者本院心内科会诊意见制定。11例患者中有5例患者确定妊娠后前3个月予以低分子肝素，随后使用华法林抗凝，6例患者全程使用华法林抗凝，抗凝治疗期间均监测国际化标准比值(INR)，控制在2～3之间。抗凝治疗患者入院后抗凝方案经心内科会诊后调整为低分子肝素，术前12 h停用，术前查INR＜1.6方可手术。

1.2.4 术前准备 完善各项术前检查，如心电图、超声心动图及各项化验检查。术前1 d常规准备，通知患者次日手术时间及术前禁食，手术区皮肤准备，术前备血和药物过敏试验。

1.3 术后护理

1.3.1 病情观察 产后3 d内也是发生心力衰竭的危险期，因此，需严密观察产妇的生命体征及心功能状态，尤其是第一个24 h的观察和护理。倾听患者主诉及临床表现，识别早期心力衰竭，同时做好各种急救准备［7］。术后根据麻醉方式安置患者于舒适体位，给予心电监护，密切观察血压、心率、脉搏、体温、血氧饱和度及心功能状态，准确记录24 h出入量。新生儿出生后常规维生素K15 mg肌内注射，预防出血，并注意新生儿有无出血倾向。

1.3.2 准确给药 术后遵医嘱正确用药，包括用药顺序、滴速和量。若使用硫酸镁前，询问患者有无胸闷症状及尿量是否正常，观察心率及膝反射，一旦出现硫酸镁中毒症状，立即给予吸氧，静脉注射葡萄糖酸钙。保持补液通畅，规范使用留置针。术后产妇若无出血倾向，术后24 h重新使用华法林，告知患者注意避免过量进食绿叶蔬菜减少食物对华法林血药浓度的影响。

1.3.3 护理操作 术后6 h内，行规范的子宫按摩帮助收缩子宫，给予腹部沙袋加压(1 kg)，以适应产后腹压急剧下降、心脏负荷增大，避免心衰的发生。保持导尿管通畅，每天行会阴擦洗两次，观察恶露的量、色、气味，监测体温，避免感染。观察切口有无渗血、宫底高度、子宫收缩情况及阴道流血情况并详细记录。指导1例未行瓣膜置换的产妇正确母乳喂养，余11例患者因术后开始使用抗凝药物，产后未哺乳，指导产妇及时退奶。

2 结果

12例产妇均度过围手术期，心功能恢复在Ⅱ级以内出院，其中心功能 I级11例，Ⅱ级1例，新生儿12例，体重1 800 ～3 400 g，新生儿通过 Apgar评分，正常9例(8～10分)，轻度窒息3例(4～7分)。

3 讨论

目前心脏人造机械瓣膜置换术已经比较成熟，人造机械心脏瓣膜可以矫正瓣膜病变，有效解决瓣膜病变所致的血液循环动力学改变，明显提高患者生活质量［8］。本文中12例患者中有11例剖宫产患者经过瓣膜置换术，但不可否认，瓣膜置换的产妇妊娠属于高危妊娠，由于妊娠致血流动力学改变，孕期心脏负担加重，需密切监护心功能［9］。妊娠期、分娩时和产后72 h是心脏病患者心脏负担最重的时期。心脏病患者在此期间极易出现心功能恶化，甚至在此期间发生心力衰竭，危及生命［10］。孕妇需在产科及心内科医护人员共同管理下度过围生期。近些年，对于该类产妇已放宽剖宫产指征，减少产妇因长时间宫缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。

术前做好妊娠合并风湿性心脏病孕妇的早期监测、治疗和护理，动态评估患者的风险及结合心内科的意见正确指导该类病人的诊断和治疗，对保障孕产妇和新生儿的安全具有重要的意义。一般护理中需要强调每天固定时间按医嘱服药;避免过于劳累，避免饮食习惯的较大改变;如果生活习惯有较大的改变应增加 INR的监测频次［11］。术后对产妇实施全面的优质护理，做好病情观察和专科护理，实施护理手段，尤其对于心功能Ⅱ级以上、已行瓣膜置换的产妇在各阶段采取有针对性的护理措施，采取有效措施减轻心脏负担，降低孕产妇和围生儿的病死率，保障母婴健康。

［1］胡晓燕，杜 宇，王永丽，等.妊娠合并心脏病妇女的围产期护理体会［J］.山东医药，2010，50(12):112.

［2］李秀彦，茹美艳.妊娠合并风湿性心脏病25例临床分析［J］.海南医学，2012，23(6):57 －59.

［3］乐 华，林建华.妊娠合并心脏病孕产妇的风险评估［J］.现代妇产科进展，2011，3(19):1554 －1555.

［4］沈志娟.妊娠合并心脏病行剖宫产20例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2013，19(2):86 －87.

［5］李晓丽.妊娠合并心脏病孕妇围生期护理体会［J］.中华健康文摘，2013，10(4):308 －309.

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［7］吴永娥.陈 燕.妊娠合并心脏病的临床观察和护理［J］.中国医疗前沿，2008，3(16):122 －123.

［8］刘 状，葛圣林，张成鑫.心脏机械瓣膜置换术后华法林低强度抗凝疗效观察［J］.安徽医药，2014，18(7):1340 －1344.

［9］周 静，黄引平，张文森.心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩的产科处理［J］.实用医学杂志，2007，23(16):25 －29.

［10］陈 玲，章婉莹，蒋 来，等.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压62例临床分析［J］.安徽医药，2014，18(1):67 －70.

［11］周 玲，包健安.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗药学监测［J］.医药导报，2014，33(7):960 －962.