单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术的临床应用

刘永靖，于 奇，缪 军，陶 宇，彭磊磊，戚胜波，吕本博

(中国人民解放军第105医院胸外科，安徽合肥 230031)

微创化是21世纪外科发展的趋势。随着胸腔镜微创外科技术的发展和成熟，电视辅助胸腔镜手术(VATS)已逐渐成为胸外科的的发展方向［1－2］。1992 年 Landreneau 等［3］首次在胸腔镜下切除纵隔肿瘤，经过20余年的发展，全胸腔镜手术已成为纵隔肿瘤治疗的重要方式。我院自2012年3月至2014年5月，行单操作孔全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术23例，效果良好，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共23例，其中男性15例，女性8例;平均年龄40.6±13.5(16～63)岁。主要症状有胸背痛5例，胸闷4例，体检发现14例。术前均经胸部增强CT检查确诊为纵隔肿瘤。其中3例胸部CT发现肿瘤邻近椎间孔增大，加行磁共振成像(MRI)检查均排除伴发哑铃型椎管内肿瘤。胸部增强CT显示:肿瘤平均直径4.7±2.4(2.0～8.5)cm。最大直径≥5 cm者4例。术前常规检查心肺功能，明确无胸腔手术史。术后病理提示:神经源性肿瘤8例(34.8%)，囊肿 7 例(30.4%);胸腺瘤 4 例(17.4%);畸胎瘤4 例(17.4%)。

1.2 手术方法 (1)麻醉及体位选择:全身麻醉，双腔气管内插管，健侧单肺通气，健侧卧位，前倾或后倾30°～45°，腋下垫枕。(2)切口选择:腋中线第6或第7肋间切口约1.5 cm作为胸腔镜观察孔。前纵隔肿瘤一般取右侧手术径路，后纵隔肿瘤依据肿瘤位于胸腔的位置选择手术路径。(3)腋前线第3或4肋间切口约3～4 cm作为主操作孔，所有操作均通过此主操作孔完成。(4)切口保护:应用切口保护套。(5)手术操作:先探查胸腔黏连情况，以及肿瘤的部位、大小、侵润范围。全部手术操作均经单操作孔在胸腔镜下完成。(6)如需中转开胸，则延长主操作切口至8～10 cm，放置肋骨牵开器，在直视下完成手术。(7)切除的标本放置于标本袋内经主操作孔取出，较大的标本放在标本袋内剪开后再取出。(8)胸腺瘤合并重症肌无力，需彻底清扫纵隔内脂肪，清扫范围两侧达膈神经，上达甲状腺下极，下至膈肌。(9)术后常规留置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组平均手术时间95.3 ±22.7(45 ～130)min，术中平均出血量58.5±27.9(20～110)mL，术后胸引管平均引流量124.6 ±88.3(110 ～320)mL，术后胸引管平均保留时间3.5±1.6(2～5)d。术后平均住院时间7.4 ±2.2(6 ～11)d。所有患者均康复出院，未发生严重并发症及围术期死亡，中转开胸3例，中转开胸率13.0%。中转开胸原因:肿瘤巨大2例，肿瘤直径均≥5 cm，胸腔广泛黏连1例。术后发生肺不张3例，经保守治疗痊愈。术后随访22例，随访时间1～26个月，失访1例(4.3%)。全组患者随访时均生存良好，无复发或因肿瘤导致的死亡。

3 讨论

传统纵隔肿瘤切除手术多采用前正中切口或后外侧切口，由于需要纵锯胸骨或切断背阔肌，所以创伤重，开关胸时间长，恢复慢，切口疤痕大、不美观。全胸腔镜纵隔肿瘤切除术弥补了上述缺陷，仅通过几个微创切口，无需剖开胸骨、无需撑开肋骨，最大限度地避免了胸骨、肋骨、肋弓、肋间神经及背阔肌的损伤，极大地减轻了术后切口疼痛，减少了出血，缩短了手术时间，能显著提高术后生活质量［2－3］。1992年，Landreneau等［3］首次采用VATS手术成功切除纵隔肿瘤，该术式的微创优势迅速得到认可，目前基本取代了传统的开胸手术。

全腔镜下纵隔肿瘤切除有单操作孔和双操作孔法。单操作孔位于腋前线第3或4肋间，切口长约3.0～4.0 cm，既能顺利完成手术操作，也能很方便的取出较大的手术标本。而且由于腋前线切口处肌肉较薄，不易出血，可快速进入胸腔，减少手术时间，因此创伤小，术后疼痛轻，对感觉和运动的影响也较小。而双操作孔的副操作孔位于腋后线，该处肌肉层次多，血供丰富，易出血且止血困难，因此手术出血较多、手术时间较长、切口肌肉及神经易受损伤，患者术后疼痛常较明显，且有感觉和运动的轻度障碍［4－5］。

我科自2012年3月开展单操作孔全胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术以来，积累了一些自己的体会:(1)切口保护套的应用，能较好地保护切口避免污染、肿瘤种植，而且保护套本身亦有一定的撑开作用，便于两个器械在主操作孔同时操作。(2)无需副操作孔:由于后胸壁肌肉厚，肋间隙窄，手术时容易引起出血，术后疼痛也常由此切口引起，因此所有操作均在腋前线主操作孔完成，可以避免副操作孔引起的损伤。(3)对于后纵隔肿瘤:先用电钩或超声刀打开肿瘤表面的纵隔胸膜，自肿瘤包膜外用电钩或超声刀小心剥离，实体肿瘤在包膜外完整切除;囊性肿物若瘤体巨大影响显露及操作，可先穿刺放液后再将囊壁完整切除;对非神经来源的肿瘤，可沿包膜外对肿瘤进行剥除;对神经来源的肿瘤，可用钛夹紧贴肿瘤旁夹闭该神经支后再切断和剥离。对胸膜顶的肿瘤:剥除时应尽量减少使用电钩，注意保护星状神经节。对于前纵隔的肿瘤:先沿胸骨后打开前纵隔胸膜，然后用电钩或超声刀沿肿瘤包膜外小心剥离，直至完整切除;若为胸腺瘤，则在打开纵膈胸膜后，首先分离出胸腺一侧下极，向外牵拉，再分离对侧胸腺下极和双侧上极，术中使用电钩和超声刀，把胸腺瘤、胸腺和纵隔内脂肪组织整块切除，注意勿损伤无名静脉及来自无名静脉的分支血管。(4)血管的处理:对于肿瘤滋养血管、胸廓内动静脉或无名静脉发出的肿瘤或胸腺动静脉分支可以应用超声刀灼断，必要时用钛夹夹闭。注意勿损伤上腔静脉、胸廓内动静脉、无名静脉、主动脉弓及肺动脉。(5)纵隔清扫:用有齿卵园钳抓取，以超声刀清扫纵膈脂肪，对于合并重症肌无力的胸腺瘤患者，清扫范围两侧达膈神经，上达甲状腺下极，下至膈肌［6］。(6)切除标本的处理:将标本置入标本袋，较大的标本放在标本袋内剪开后再取出，可防止污染胸腔和肿瘤种植。(7)术后常规留置胸腔闭式引流管。

Rocco等认为单孔胸腔镜虽然有诸多优势，但应用时要有选择性。对胸腔严重黏连、纵隔肿瘤较大、肿瘤与周围大血管黏连严重、术中大出血等情况，单操作孔手术操作较为困难，一旦遇此情形，应及时中转开胸，以确保医疗安全，行VATS纵隔肿瘤切除术，75%的中转开胸与肿瘤体积有关［7－8］。本组3例中转开胸患者中有2例是由于肿瘤体积过大造成的，肿瘤最大直径≥5 cm。由于肿瘤直径大、翻动困难、肿物蒂部受遮挡、显露困难;另外较大的肿瘤供应血管更为丰富，均增加了手术难度，使手术时间延长、术中出血量增加，可能出现无法控制的出血，被迫中转开胸。

目前，单操作孔全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的安全性和可靠性已经得到肯定，且具有传统开放手术无可比拟的创伤小，出血少，术后恢复快等优点［9－10］。单操作孔胸腔镜手术只有一个操作孔，手术器械均通过此孔操作易相互干扰，对于靠近胸顶的病灶操作相对有点困难。这就需要操作者具备熟练的解剖知识和灵活的镜下操作技巧。因此，经过周密的术前准备，严格地把握适应证，细致谨慎地镜下操作，加上处理意外的能力，全胸腔镜纵隔肿瘤切除术完全能够掌握和开展，并且安全有效，值得临床推广。

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