经方、时方、复方临床应用体会

汪大刚，王 勇

(宣汉县人民医院, 四川 达州 636150)



经方、时方、复方临床应用体会

汪大刚，王 勇

(宣汉县人民医院, 四川 达州 636150)

经方重视方证对应，时方重视辨病机，复方必须病证合参，临床灵活应用较为关键。结合验案对经方、时方、复方的临床应用进行总结，以飨读者。

经方；时方；复合方；临床应用

仲景经方药少而精，配伍严格，临床药证相合，疗效明显快捷，倍受历代医家推崇。后世医家与时俱进，创立大量行之有效的时方。临床上常因病情复杂，选用单一成方往往难以合撤，故数方合用，以达到治疗的目的。该情况下，一张药方中常包含两张及以上成方，医家称这种处方思想为复方图治。今结合临床实践体会总结如下。

1 方证对应用经方

1.1 方证对应

经方者，乃相对汉代仲景经方而言。应用经方应以《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。经方家黄煌认为：“经方治病最基本的原则就是方证相应。”其中，“方证”即指用方的指征与依据[1]。“方证”中的“证”，即指以患者外在表现为疾病诊断的依据。在古代，方证通过“望、闻、问、切”实现，以采集疾病诊断的证据。在古书中所提到的酒客、失精家或尊荣人，其实就是古方证中重视“人”、重视患者外在表现的反映。相关研究提出：“辨方证是辨证论治的尖端。”也就是说，中医治疗的疗效高低，关键在于治疗中所用的方证是否“对症”，若对症，则有效；若不对症，则效果可想而知。

因此，大部分中医专家认为，在治疗用药中，若辨证与某一经方的适应证完全符合，则大可使用经方，且勿需加减。余国俊在书中写道：本人治愈过许多顽固性头痛患者，如果患者头痛并伴有恶心或呕吐，那么均使用吴茱萸汤的原方，就能够迅速止痛止呕，而且大部分患者在很长的一段时间内头痛都不会再复发，即使有少数患者偶尔复发，但程度均较轻，由此可见投以原方，仍能够收到较好的治疗效果。吴茱萸汤可依据《伤寒沦·厥阴病篇》中记载：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

有研究学者曾使用桂枝汤治疗虚人自汗、乍热、恶风、感冒、肩背疼痛等，可获得较好的治疗效果。采用肾著汤治疗身体重、腰部以下冷痛、腰中冷或腰重等寒湿腰痛，通常可做到一剂汤药有效缓解，服用三剂汤药后可治愈。因此，方证对应可有效提高临床治疗效果，通过深化辨证论治的思维模式，实现中医学的传承创新。

1.2 验案举例

经方加味治腰痛：李某，女，32岁，冷冻厂工人。2012年3月20日诊。腰痛3年，加重1周，久治乏效。刻诊：面白形丰短胖，腰部冷痛，身重，白带多，舌苔白腻，脉沉迟。证属寒湿腰痛，治以祛寒化湿法。方用甘姜苓术汤加味：炙甘草12g、干姜10g、茯苓20g、炒白术30g、肉桂(后下)5g、炒杜仲15g。服用3剂痛减，嘱离潮湿寒冷之地工作，效不更方，继服3剂，痛止。随访2年未复发。

2 辨证施治用时方

2.1 辨证施治

时方者，即汉代讫清代中医临床常用之方剂也。由于病种的变异及新型疾病的出现，经方在运用中逐渐体现出局限性，而部分后世时方体现了自身的独到之处，特别是，临床辨证施治应用温病方，治疗多种疾病疗效较好。时方讲究病机和因时用药，因时制宜，是历代医家根据《内经》“人与天地相参也，与日月相应也”的思想主旨，认识到四时节律、昼夜节律是人体的主要时间节律，并广泛用于防治疾病的过程。由于天地之分，分居四时，有春温、夏热、秋凉、冬寒及春升夏浮、秋沉、冬降的不同。李东垣云：“时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。”对于用药，《本草纲目·序例》提出：“故春月宜加辛温之药，薄荷、荆芥之类，以顺春升之气……”无论顺势逆势均不可机械对待，临床当从时令，还是舍时从证，必须灵活处治，不离辨证。彭子益在《温病的意义》中提出：“温病者，人身木火偏于疏泄。金气被冲，而失收降之令，水气被泄，而失封藏之能。水不藏则相火益事飞腾，金不收则风木益事泄动。上焦则津液伤而热气冲塞，下焦则相火泄而元气空虚，中焦则中气衰败，交济无能……人身春木之气，升动生发失其常度，则温气病焉”，又在《时病本气篇》中提出：“时病者，因时令之大气变动所发生之病。如中暑、霍乱、痢疾、白喉、疟疾、时行感冒、燥气、痧症、湿热等是也。病虽因于时气，病实成于本气……认定时令病乃人身本气为病，则用药必以调和人身本气为着落。本篇各方，皆调和本气之方。时令之气之偏，人身本气自病之诱因耳。调和本气，处处乃有辩法。临床经验，自有理得心安之乐”[2]。因此，临床应辨病机用时方。

2.2 验案举例

时方化裁治疰夏：刘某，女，34岁，2011年4月25日诊。每年春夏之交，气候寒热变化时易感冒，纳呆、乏力。2天前春游归来感冒，服重感灵片等，汗出病未解。刻诊：头痛身重，咳嗽、四肢酸楚，倦怠乏力，胸闷纳呆，脘痞，口干苦不饮，尿短，便溏不爽，苔白略黄腻，脉弦细略滑。证属疰夏，治以化湿法。方用三仁汤加减：杏仁10g、白豆蔻(后下)6g、薏苡仁10g、厚朴10g、半夏6g、通草6g、滑石6g、甘草5g、竹叶10g、苏梗6g、佩兰6g、焦山楂12g、葛根12g。服2剂后，患者头痛、纳呆、胸闷、大小便诸症好转，近日天热，动则有汗，仍倦怠乏力。原方去半夏、通草、滑石、苏梗、葛根，加太子参10g、麦冬10g、五味子5g，益气生津，服3剂，后随其母来诊，述诸症消失。

3 病证合参用复方

3.1 病证合参

临床上，不少医家常将经方与时方合用，使之成为复方。例如，临床通常将伤寒方与温病方合用，使之作用相互加强，治疗多种疾病均具有较好的疗效。复方可从临床实践出发，将寒温由分而合，熔于一炉，理论和用方均有发挥。中医专家龚去非先生在治疗中善用经方，还可以通过对经方的变用治疗多种疑难杂病，“应用经方，贵在变通，通其理，变其法，活其用，审其脉症，随证加减”。例如，麻杏石甘汤为治疗肺热咳喘患者的著名经方，在治疗中若单用该方效果较弱，故加入黄芩、黄连组成芩连麻杏甘石汤。经临床实践证实，芩连麻杏甘石汤治疗肺热咳喘患者可保证疗效，且大大缩短了患者的治疗时间。主要由于黄芩和黄连两种药物均具有清热解毒燥湿的效果，加入麻杏甘石汤可明确切中病因病机，因此临床疗效较为显著[3]。

临床上，医家常化裁经方，辨病论治。对于经方是否能够化裁加减，历来颇具争议。临床虽格守经方的药与量，但多数中医学家认为经方加减应因病因人而异，因此在经方的延伸运用中，应辨病证用药，活用经方。刘绍武教授根据多年对《伤寒论》的学习钻研及医学实践，总结提出“三部辨部位，六病定病性”的观点，包括整体、并病、三部单证、兼病、兼证、合病、合证、局部病等各方面的内容，结合临床实践，对经方进行大胆调整。刘绍武教授治疗特点为“稳、准、狠”，用量大大超过了经方原量，如治肩凝痹痛，葛根用至120g即可迅速起效。治疗急性病症需胆识兼备，缺乏胆识，则认证就不准确，从而药难胜病。而治慢性病时又需有方有识，即“定证、定方、定疗程”，还有“协调整体，突出局部”的说法，即称为“协调疗法”。例如，治疗太阳病以汗法为主，以葛根、麻黄为主药，因此主方为葛根麻黄汤，方用葛根60g、麻黄10g、石膏30g、杏仁10g、甘草10g。此外，治疗表面局部病，应专方治专病，如调神汤由小柴胡汤加减，以苏子代替半夏，去川椒加生姜，加石膏去龙骨，加车前子去茯苓，从而达到寒热并用、补泻兼施、开降内含、收散相济的功效[4]。笔者亦常以经方与时方合用，病证合参用复方以提高疗效。

3.2 验案举例

复方合剂治脱汗：金某，男，75岁，教师，2008年3月10日发病，昔有高血压、心律失常病史，不顾年高，度生心切，劳力劳心，因此引发自汗、盗汗交作，且心悸半月有余，伴气短、微喘、腹胀、纳差、腹泻、夜不安眠等症状，加重2天，求中医治疗。诊见：面色浮、虚肿，舌淡苔白，有齿痕，脉虚大无力。证属阴阳两伤，心肾失交，有脱汗亡阳之象。治宜回阳生津、交通心肾，方用生脉、桂枝、四逆加龙骨牡蛎汤加减：西洋参15g、熟附子10g、桂枝12g、干姜10g、黄芪30g、麦冬12g、五味子10g、大枣12g、炙甘草10g、龙骨25g、牡蛎25g、白芍20g、白术15g、茯芩15g、生熟枣仁30g、砂仁10g、浮小麦30g、山萸肉12g。急服2剂，可安睡3h，盗汗止，仍动则虚汗，舌脉如前；效不更方，附子12g、黄芪35g，服3剂，饮食转佳，腹泻止，自汗转少，有头眩晕现象；原方加天麻15g、泽泻15g，服3剂，诸症缓解，可慢步来诊，舌仍淡，苔白、胖大、脉稍缓，仍无力；嘱息心弃事，安养防变，上方加减调养月余，补中益气汤善后。随访3年未复发。

4 结语

经历近两千年的洗礼，经方仍闪耀着智慧的光芒，指导着后世医家，被尊为中医的标杆，时方也是经过大量近现代中医临床医家的不懈探索总结出来且行之有效的方剂，但当今中国的地域、气候、疾病谱、人的体质较仲景所处年代有了巨大变化，全球气候变暖、温室气体排放、环境污染，人群普遍体重超标，滋食肥甘厚味，加之现代医学有了长足的进步，多数疾病已找到明确的病因或病原体，尤其是感染性疾病、代谢性疾病，治疗方法有了质的飞跃。

因此，中医工作者必须因人、因地、因时、因病制宜，或方证对应用经方，或辨证施治用时方，或病证合参用复方，或西医治疗为主中医甘当绿叶，辨证施治，谨守病机，辨证与辨病相结合，中医必将能为人类健康做出应有的贡献。

[1] 黄煌．经方的魅力[M]．北京：人民卫生出版社，2006:6-35．

[2] 彭子益．圆运动的古中医学[M]．北京：学苑出版社，2007：53-120．

[3] 陈代斌．中医临床家龚去非[M]．北京：中国中医药出版社，2004：53129-128．

[4] 刘绍武．伤寒临床三部六病精义[M] ．北京：人民军医出版社，2008:26-27．

(责任编辑：李岚春)

2015-05-13

汪大刚(1969-)，男，四川省宣汉县人民医院副主任中医师，研究方向为中西医结合临床。

R249

A

1673-2197(2015)18-0063-02

10.11954/ytctyy.201518032