郭宪章主任医师治疗肩周炎临床经验

2015-12-10吴建民郭宪章牛爱春

亚太传统医药 2015年18期

关键词：肩部肩周炎肩关节

吴建民，郭宪章，刘晓，牛爱春

(1.甘肃中医学院附属医院，甘肃兰州 730020；2.兰州市中医骨伤科医院，甘肃兰州 730010；3.甘肃中医学院，甘肃兰州 730020)

郭宪章主任医师治疗肩周炎临床经验

吴建民1，郭宪章2，刘晓3，牛爱春3

(1.甘肃中医学院附属医院，甘肃兰州 730020；2.兰州市中医骨伤科医院，甘肃兰州 730010；3.甘肃中医学院，甘肃兰州 730020)

肩周炎为肩关节周围肌肉、肌腱及滑囊的慢性炎症，临床治疗方法较多。郭宪章主任医师治疗肩周炎临床经验丰富，并形成独特的风格，每获良效。对郭宪章主任医师治疗肩周炎临床经验进行介绍，以期为临床提供参考。

肩周炎；辨证施治；内外兼顾；临床经验

肩周炎为肩关节周围肌肉、肌腱及滑囊的慢性炎症，其病名较多，如因睡眠时肩部受凉称为“漏肩风”“露肩风”，因肩部活动明显受限形同冻结称为“冻结肩”，因该病多发于50岁以上患者又称为“五十肩”等[1]。该疾病主要症状为一侧或双侧肩关节疼痛、活动受限。随着临床认识的不断加深，现代医学认为该疾病主要包括喙突炎、肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎、钙化、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎及肩峰撞击综合征等。该疾病早期以肩关节疼痛为主，中后期可出现肩关节活动功能障碍，晚期肩周炎粘连明显加重，活动受限，给患者的日常生活和工作带来严重影响，同时给临床治疗带来挑战。

目前，临床治疗肩周炎以中西医结合为主，西医疗法主要包括非甾体类抗炎药物等，可松解粘连；中医药疗法主要有中药内服、外用、针灸及功能锻炼等，均取得满意的疗效。郭宪章主任医师为我省著名中医骨伤科专家，是河南洛阳平乐郭氏正骨第六代传人,师承其父郭均甫，又博采众长。在治疗肩周炎的长期实践过程中，郭宪章主任医师形成自己独特的风格，现将其临床经验介绍如下。

1 辨证施治

在中医古典医籍《素问·痹论》中有骨痹、筋痹、脉痹、皮痹等分类，肩周炎病因与风寒湿有关，即“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，对痹证病机进行了系统阐述。《灵枢·贼风》中首次提出其发病与外伤关系密切，认为伤后恶血停聚于肌肉筋骨之间，气血运行不畅，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为痹证。在隋唐时期，古代医者又进一步认识到肩周炎发病与劳伤气血不足有关。如《诸病源候论》曰：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也，……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急……”《仙授理伤续断秘方》曰：“带伤筋骨，肩背疼痛”，明确指出肩周炎与外伤关系密切。清代的《医宗金鉴》总结了数千年对肩背痛的认识，指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚及兼风、兼痰等证候。

郭老素来注重经典学习，结合家传，并与现代医学相结合，根据多年临床经验,将肩周炎分为以下证型，依据其具体证型给予相应治疗。

1.1 风寒侵袭型

患者多由于体虚，卫阳不固，复因汗出当风，风寒之邪趁虚袭于肌肤经络，痹阻于肩部，使肩部气血运行不利。其临床主要表现为：肩部疼痛局限，钝疼或隐痛，或伴麻木感，上肢活动可；局部发凉，得暖或抚摩则痛减，病程较短，舌苔白，脉浮或紧；多为肩周炎早期。治疗当以祛风散寒、通络止痛为主，选用蠲痹汤(出自《医学心悟》，主要由羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等药物组成)加减治疗，祛风除湿、蠲痹止痛；风盛者加用防风、黄芪，黄芪可益气实卫，防风祛风散寒，二者合用可起到提高自身抵抗力、荡涤体内风邪之功，“正气内存，邪不可干”；寒盛者加用附子；湿气盛者加防己、萆薢、薏苡仁等。

黄龙生[2]采用益蜀痹汤配合针刺、电磁波、火罐、运动疗法综合治疗肩周炎患者58例，痊愈43例, 显效11例, 有效3例, 无效1例, 总有效率为98.3%。李建欣[3]采用电针、微波配合蠲痹汤治疗肩周炎患者48例，1个疗程后，治愈27例，好转19例，未愈2例，总有效率为95. 83%。

1.2 寒湿凝滞型

患者多因年老肝肾亏虚，正气不足；或因冒雨涉水，睡眠不当，外界寒湿之邪侵及，滞留局部，寒湿内结，致使局部经脉闭阻。其临床主要表现为：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，常伴有局部寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治疗当以散寒除湿、通络止痛为主，选用乌头汤(出自《金匮要略》，由麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌等药物组成)加减治疗，主治寒湿痹证；痛盛者加用草乌等，温经散寒；湿邪较盛者加用苍术、白术、薏苡仁等，健脾祛湿。

盛新君[4]采用加味乌头汤配合理筋手法治疗肩周炎患者100例，1～2个疗程后，痊愈55 例(55.0%)，显效30例(30.0%)，有效13 例(13.0%)，无效4 例(4.0%)，总有效率为96.0%。钟光云[5]采用超声电导入乌头汤治疗肩周炎患者35例，10天后，治愈25 例，好转8例，无效2 例，治愈率为71.43%，总有效率为91.43%，且8周后随访无复发情况出现，且无相关并发症，值得临床推广应用。

1.3 气滞血瘀型

患者多由外伤或手术后肢体制动或疼痛所致，主要表现为局部疼痛剧烈，痛有定处，呈针刺样，拒按，肩活动受限；或局部肿胀，皮色紫暗。舌质紫黯，脉弦涩。治疗当以活血化瘀为主，方用活络效灵丹(出自《医学衷中参西录》，由当归、丹参、生乳香、生没药等药物组成)加减治疗，以活血祛瘀、通络止痛；痛甚者加云南白药、三七等。屈伸不利者加伸筋草、僵蚕、白芍等。梁希森等[6]使用活络效灵丹配合针刺治疗32例肩周炎患者，与单纯针刺治疗比较，治愈14例，好转16 例，未愈2 例，总有效率为93.75%，高于对照组的65.63%，差异具有统计学意义(P<0.05)。韩金虎[7]使用活络效灵丹治疗气滞血瘀型肩周炎取得了满意疗效。

1.4 气血亏虚型

《中藏经·五痹》曰：“肾气内消……精气日衰，则邪气妄入。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所惑，而众痹生焉。”由于患者久病体弱，气血亏虚，外邪乘虚侵袭，闭阻经络，肩部筋脉失于荣养。患者临床主要表现为：肩部酸痛麻木、肢体软弱无力、肌肤不泽、神疲乏力；或局部肌肉挛缩，肩峰突起；舌质淡，脉细弱无力。治疗以益气养血、祛风通络止痛为主，方用八珍汤(出自《正体类要》，由人参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、熟地、白芍等药物组成)加减治疗；麻木甚者加鸡血藤、宽筋藤、路路通等；痛甚者白芍加量，加葛根、细辛等。龚健[8]采用手法配合八珍汤治疗肩周炎患者85例，随访3个月，治愈76例，好转9例，总有效率为100%。郭老强调辨证施治时要综合考虑患者年龄、体质强弱等情况，对症用药，不可一味或攻或补，治疗应补泻兼备，突出个体化。

2 内外兼顾，中西结合

郭老在内治的同时也较为重视外治法的应用，认为经络内连脏腑，外络肢节,“肢体损于外，气血伤于内,营卫有所不贯，脏腑由之不和”。因此，在口服药物的同时亦重视外治法的作用，郭老认为肩周炎属于中医痹证的范畴，外治可选用通痹熏洗汤(自拟：川椒、归尾、红花、赤芍、伸筋草、透骨草、三棱、莪术、川乌、草乌、威灵仙、海桐皮等)局部熏洗，每天2次，2周为1个疗程。

吴栓等[9]运用中药内服外洗治疗肩周炎患者24例，与对照组比较具有明显优势，且损伤小，毒副作用小。李丹牧等[10]使用中药内服结合外治方法治疗肩周炎患者53例，与单纯中药内服、中药外用组比较，结果发现：治疗组患者总有效率为92.4%，高于单纯中药内服组的83.3%和外用组的71.9%，差异具有统计学意义(P<0.05)。马志杰等[11]采用内外结合的方法治疗肩周炎患者38例，治愈20例, 好转15例, 无效3例, 总有效率为92.1%；对照组治愈12 例, 好转17 例, 无效9例, 总有效率为76.3%。

对于疼痛较重者可使用非甾体类抗炎药，如布洛芬、塞来昔布，亦可选用扶他林软膏外擦，压痛点固定时可选用局部封闭，每周1次，一般使用1～3次，可取得较为满意的疗效。刘相英[12]采用中西医结合治疗肩周炎患者60例，治愈48 例，有效12例，治愈率为80.0%，总有效率为100%。刘敬东等[13]采用中西医结合治疗肩周炎患者60例，治疗4周后，痊愈23例，显效17例，有效9例，无效11例，总有效率为81.4%。

郭老认为，针灸为祖国传统医学的重要组成部分，用于治疗肩周炎效果显著，传统穴位有肩三针、夹脊穴等，针刺肩三针及夹脊穴可起到调节神经功能、激发经气、活血通络、祛风止痛等作用，并可使肩部的经络畅通，促进炎症的消散，粘连得以缓解，消除肩部疼痛,恢复正常的功能活动。陈克军[14]针刺肩三针及夹脊穴治疗肩周炎患者94例，取得了满意的疗效；同时，亓秀娟等[15]认为针刺阳性筋结点可迅速松解粘连，可达到活血通络、解痉止痛之功效，从而恢复运动系统的动态平衡，“治病求本”。

3 重视功能锻炼，医患合作

郭老重视“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”，同时强调医患合作的重要性，认为对于肩周炎患者，三分靠治疗，七分靠锻炼。患者依存性好，配合功能锻炼，则恢复较快，预后良好，其常用功能锻炼方法有以下两种：①蝎子爬墙法：患者面朝墙站立，双足并拢，足尖挨墙；双上肢向前伸，用手掌扶住墙，通过各手指的倒换，使手掌贴着墙面而向上爬行；健肢带动患肢向上举，举至极限时，他人可用双手轻推患者双侧肩胛骨，促使患者双上肢上举，该过程会出现疼痛，以患者耐受为度。疼痛难以忍受时，原位停留2～3min ，待疼痛稍微缓解后继续上爬，到最高点时，在中指尖部墙面画一横线作为标记，保留肢体体位2～3min后，通过手指的倒换慢慢滑下。再次重复前述动作。②背后健手拉患手法：患者双足并立，挺胸收腹，患手伸到身后，手背贴于躯体，用健手拉住患手尺侧，向对侧和上部牵拉，拉到极限，维持原位2～3min,放松休息1min,再次重复以上动作；如为双侧患者，双手交替进行。长期临床实践证明，功能锻炼可促进肩关节局部血液循环，增加滑液分泌，促进肩关节功能的恢复，疗效显著。刘保新等[16]探讨吊单杠法治疗肩周炎疾病的作用机理，吊单杠锻炼可有效恢复肩关节的生理功能，也能有效防止肩周肌肉的粘连。