下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病足的介入治疗及其研究进展

周辰光(综述),董巍巍,赵晓静(审校)

(保定市第二医院 a.血管外科, b.老年病科，河北 保定 071000)



下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病足的介入治疗及其研究进展

周辰光a※(综述),董巍巍b,赵晓静b(审校)

(保定市第二医院 a.血管外科, b.老年病科，河北 保定 071000)

摘要：糖尿病足作为长期糖尿病患者最为常见的严重并发症之一，而下肢动脉硬化闭塞症(PAD)是另一个常见的糖尿病并发症，是导致糖尿病足的重要原因。糖尿病足是截肢的主要原因，而引发糖尿病足截肢的重要原因是PAD，因此必须有效治疗PAD，避免肢端缺血坏死，减少截肢。介入治疗具有微创、高效的优点，可显著降低其对患者机体的刺激，对患者的机体创伤小，可反复操作，安全性高。目前采用介入治疗的方法已经成为PAD合并糖尿病足的主要治疗方法。随着对介入的深入研究，其运用价值能得到进一步提升。

关键词:下肢动脉闭塞症；糖尿病足；介入治疗

糖尿病足为长期糖尿病患者最为常见的严重并发症，其具备高致死率、高致残率，病变较重的患者常失去身体的灵活度和自理能力，严重者需要截肢，5年病死率达27%[1]。此外，国内外研究表明，糖尿病足因为其高昂的治疗费用成为社会的沉重负担[2-3]。下肢动脉血管闭塞性病变是糖尿病足发生溃疡的高危因素之一[4-5]，也是糖尿病足发生、发展的重要原因[6]。合并糖尿病足的下肢动脉硬化闭塞症(peripheral arterial disease，PAD)患者预后更差、治疗更为困难。对于此类人群，改善肢体血运无疑是治疗的重点。介入治疗因其微创、高效成为近年研究的热点[7-10]。现对PAD合并糖尿病足的介入治疗进展进行总结分析，以获得最佳的临床治疗方法。

1糖尿病足与PAD的相关性

糖尿病发病患者由于身体内维持着蛋白质和高血糖的肺酶糖化状态，机体内的脂肪代谢长期处于紊乱状态，导致血液黏滞流通不畅。此外糖尿病患者的下肢血管内皮细胞存在诸多功能障碍，使得患者极易引发下肢血管病变，进而引起下肢远端缺血、免疫受损、抵抗力下降等，一旦存在感染、溃疡等高危因素，就会导致患者发生糖尿病足的溃疡。所以治疗PAD对于预防糖尿病足的发生起到关键性作用[11]。

2介入治疗的临床指征

2.1临床表现

2.1.1症状PAD合并糖尿病足的病变处于肢体远端，足背动脉和胫后动脉是最易发生病变的动脉，均位于膝关节以下。其临床症状以行走感觉异常，出现“行走-疼痛-休息-缓解”表现，重者以肢体静息痛为表现。患者的下肢皮肤颜色变深，有刺痛感，晚上临床症状更为明显。病发至一定时间会出现溃疡，极易引发感染，最终导致坏疽或糖尿病足[12]。

2.1.2体征患肢肢端因缺血过多，导致该处皮肤温度降低，血管远端的脉搏逐渐减弱甚至消失。患肢在PAD合并糖尿病足晚期时，患肢肌肉开始萎缩，坏疽症状加重，大多数情况还会并发神经病变，所以肢端容易过敏，不再有触觉。

2.2影像学表现

2.2.1彩色多普勒超声检查临床上已将血管超声检查和动脉造影检查用于观察和了解患者下肢血管狭窄程度、斑块多少、血管的硬化情况，这两种方式均可重复检查，对多种性质的动脉病变均可及时发现，目前认为下肢血管彩色多普勒超声诊断灵敏度与该病的金标准效果接近。但该法由于价格较高不被大多数患者所接受。下肢血管彩色多普勒超声主要诊断以下内容：如血管壁内-中膜厚度、回声、血管的内径、斑块大小、数目等项目[13-14]。

2.2.2下肢动脉磁共振血管造影PAD合并糖尿病足患者需进行血管重构，因此必须明确病变血管的情况，临床采用磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)来观察和了解患者病变的血管。虽然MRA在诊断足部动脉等细小动脉上不具备优势，但因其具有高效、安全、快捷、无创等特点，而被广大患者所接受，医师通过MRA检查的同时也为后期血管重构做好准备。有研究显示，对伴有腿部动脉粥样硬化临床表现的患者下肢及足部采用对比增强磁共振血管成像(contrast-enhancedmagnetic resonance angiography,CE-MRA)检查，先将所有血管细分为418个节段，再以数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)标准进行评价，结果显示，狭窄程度超过50%患者，CE-MRA的灵敏度为92%，特异度为64%[15]。因此得出，MRA的准确率较高，可以作为诊断膝关节以下血管病变的主要方式，尤其适用于有肾功能缺陷不能行DSA检查的患者患肢的动脉影像。虽然目前在临床上MRA尚不能完全取代DSA，但是在DSA显示能力不足的情况下，MRA可以结合DSA更完善地明确血管情况，以弥补DSA的显示能力不足可能造成的误判及截肢的危险性，为血管外科成功手术奠定基础。

2.2.3动脉造影用于显示侧支循环情况和动脉闭塞的位置和程度，具有直观可靠的优点，但检查本身容易导致血管痉挛，只作为手术或介入治疗的选择依据[16]。

2.3实验室检查

2.3.1经皮氧分压经皮氧分压测定对于糖尿病足的预后有一定的价值，当足背经皮氧分压<3.99 kPa，将提示患者患肢周围缺乏血液供应;<2.66 kPa会提示已有的溃疡并且愈合。患者若吸入纯氧后，经皮氧分压提高>1.33 kPa[17]，说明溃疡有所好转。

2.3.2空腹血糖和糖化血红蛋白空腹血糖的测定一般只维持在空腹测量时的水平，无法完整表现患者一段时间的血糖水平。糖化血红蛋白是葡萄糖结合血红蛋白的产物，在红细胞生存的4个月期间，糖化血红蛋白的合成速度与红细胞所处环境中的糖浓度呈正比[18]。所以，可用糖化血红蛋白来反映患者化验前1～2个月的血糖水平。

3介入治疗进展

近年来，下肢动脉闭塞症合并糖尿病足的治疗方法不断在革新，治疗效果也不断提高[19-22]，但依旧问题重重。如部分患者下肢动脉完全性闭塞，没有流出通道，行介入治疗时血流情况改善不明显。因此在糖尿病足的介入治疗前应行全身肝素化，在介入治疗后1周应持续使用阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等，以预防血管再次狭窄或梗死。

3.1局部动脉内药物灌注术该术式适用于动脉血栓形成或栓塞、雷诺病等的治疗。临床研究显示，动脉阻塞并不意味着阻塞段一定机化，溶栓治疗能保证一定的再通率[19]。但是，对有脑血管意外疾病的患者尽量不要采用该种方式。局部动脉内插管溶栓的操作方法如下：导管选用直头多侧孔式，把导管插入血栓内部，增加血栓与溶栓药物的接触范围。临床常用溶栓药物主要为尿激酶。其首剂动脉注射25×104U，后动脉滴注小剂量尿激酶，速度控制在1×104～2×104U/h，连续溶栓3 d。

3.2经皮球囊扩张成形术和动脉血管内支架治疗经皮球囊扩张成形术是治疗PAD导致的闭塞重要的介入方法，也作为血管内支架置入术的预扩张技术。患者若病程较长，范围较广采用长球囊扩张；患者若病变出现钙化或纤维化才用切割球囊扩张。经皮球囊扩张成形术适用于治疗，如腹主动脉、肾动脉等大动脉，不适合小动脉的治疗，效果并不明显。经皮球囊扩张成形术治疗下肢动脉流出道闭塞性硬化症的入选标准：下肢动脉MRI检查示治疗股总动脉、侧髂动脉、股浅动脉等狭窄度<50%；患者间歇性跛行距离<100 m；胫前动脉、胫后动脉单节段性闭塞长度<4 cm或单一流出道动脉多节段性闭塞总长度不足动脉长度一半[23]。

3.3下肢血管的超声消融及小球囊介入治疗下肢血管超声消融是使用低频率超声消融血栓，再通狭窄或已经闭塞的血管[23]。其优势在于重构血流通道，从而补充肢体血液，这也为小球囊扩张治疗提供前提。下肢血管超声消融需注意：适用于腘动脉以下血管出现病变的PAD合并糖尿病足患者，最好同时行小球囊治疗效果更理想。因为下肢血管超声消融主要是借助机械破碎和间接的助溶生物学效应来达到消融血栓和裂解硬化斑块的目的，从而恢复和促进血液循环，而小球囊扩张治疗能使血管通畅维持一段时间。

4小结

介入治疗属于微创性手术治疗，可显著降低其对患者机体的刺激，防止发生心脑血管性疾病的危险性，对患者的机体创伤小，可反复操作，安全性高，对老年患者亦可进行。伴随医疗技术的发展和介入治疗技术的逐渐成熟，在PAD合并糖尿病足的治疗中，介入方法被广泛应用，使糖尿病下肢血管硬化闭塞病变获得了根本的改善，通过改善下肢血运对创面愈合有极大的促进作用。目前采用介入治疗的方法已经成为PAD合并糖尿病足的主要治疗方法[24-25]。采用介入治疗方法可有效降低截肢率、病死率，提高临床患者的治愈率，提高其生活质量，减轻心理及经济负担，对患者具有重要的临床价值。

参考文献

[1]Uzzaman MM,Jukaku S,Kambal A,etal,Assessing the longterm outcomes of minor lower limb amputations:a 5-year study[J].Angiology,2011,62(5):365-371.

[2]Driver VR,Fabbi M,Lavery LA,etal.The costs of diabeticfoot:the economic case for the limb salvage team[J].J Vasc Surg,2010,52(3 Suppl):17-22S.

[3]王爱红,许樟荣,纪立农.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析[J].中华医学杂志,2012,92(4):224-227.

[4]管珩,刘志民,李光伟,等.50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析[J].中华医学杂志,2007,87(1):23-27.

[5]王甫能,郎江明.介入治疗在糖尿病足下肢动脉硬化闭塞症治疗中的重要性[J].实用医学杂志,2012,28(16):2663-2665.

[6]中华医学会糖尿病学分会.2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范[J].中华糖尿病杂志,2013,5(2):82-88.

[7]李维颜,张毅.介入治疗老年下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5439-5440.

[8]李斌,钟志雄,张奇峰.下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗效果及其影响因素分析[J].河北医学,2013,19(3):365-367.

[9]Silva GV,Femandes MR.Cryoplasty for peripheral artery disease in an unselected patient population in a tertiary center[J].Tex Heart Inst J,2011,38(2):122-126.

[10]李京雨,刘涛,路军良,等.介入治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症技术与疗效分析[J].中华放射学杂志,2011,45(10):960-963.

[11]王欣.介入治疗糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症辨证分析[J].中医药临床杂志,2011,23(4):286-288.

[12]常宝成.糖尿病足与下肢闭塞性动脉硬化的相关性研究[J].国际内分泌代谢杂志,2006,26(4):283-288.

[13]王爱红,许樟荣,许永杰,等.前列腺素E1.脂微球载体制剂治疗糖尿病下肢动脉病变的临床观察[J].中华老年多器官疾病杂志,2005,4(1):22-26.

[14]王玉珍,许樟荣.第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议(糖尿病足部分)纪要[J].中华糖尿病杂志,2005,13(2):152-153.

[15]齐立行,谷涌泉,俞恒锡,等.糖尿病性和非糖尿病性动脉硬化下肢血管造影特点比较及其临床意义[J].中华糖尿病杂志,2005,13(6):412-417.

[16]吴石白,关小宏,刘朝中,等.糖尿病足坏疽合并下肢动脉硬化闭塞症介入治疗适应证的选择[J].河北医药,2009,31(20):2690-2692.

[17]Faglia E,Dalla Paola L,Clerici G,etal.Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedurein diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,29(6):620-627.

[18]Cronberg CN,Sjoberg S,Albrechtsson U.Peripheral arterial disease.Contrast-enhanced 3D MR angiography of the lower leg and foot with conventional angiography[J].Acta Radiol，2003,44(1):59-66.

[19]王荃荣子.下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病足的介入治疗进展[J].徐州医学院学报,2009,29(7):483-485.

[20]窦艳华,赵锦,王雪鹰,等.自体骨髓干细胞移植联合介入治疗严重下肢动脉硬化闭塞症13例[J].中国医师进修杂志,2011,34(21):66-68.

[21]韩洪武,程旭,张镭.Deep球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病足[J].中国社区医师：医学专业，2011,13(14):136.

[22]陈一平,陈益光,官怀文,等.血管内介入治疗在膝下动脉闭塞性病变中的临床应用[J].中国中西医结合影像学杂志,2009,7(2):105-107.

[23]吴石白.超声血栓消融及小球囊介入方法治疗糖尿病下肢动脉闭塞硬化症及足坏疽[J].第二军医大学学报,2008,29(10):1208-1212.

[24]Graziani L,Silvestro A,Bertone V.Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer:a new morphologic categorization of disease severity[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(4):453-460.

[25]Apelqvist J,Bakker K,van Houtum WH,etal.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic foot[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(1):84-92.

Study on the Interventional Treatment for Lower Limb Arteriosclerosis Obliterans Complicated by Diabetic Foot and Its Research Progress

ZHOUChen-guanga,DONGWei-weib,ZHAOXiao-jingb.

(a.DepartmentofVascularSurgery,b.DepartmentofGerontology,BaodingSecondHospital,Baoding071000,China)

Abstract:Diabetic foot is one of the most common serious complications of long-term diabetes mellitus patients,while lower limb arteriosclerosis obliterans(ASO) is another common complication of diabetes mellitus,and it is the important cause for diabetic foot.On the other hand,diabetic foot is a major cause for amputation,and lower limb ASO is the important reason for diabetic foot amputation,therefore,lower limb ASO should be effectively treated in order to improve limb blood supply,avoid acromegaly ischemic necrosis,and reduce the amputation.The interventional treatment for lower limb ASO complicated by diabetic foot has the advantages of minimally invasive,efficient,less stimulation and little injury to the body of the patient,easily repeated,and safe,that it has become the main method of treatment for lower limb ASO complicated by diabetic foot.With the in-depth study of the intervention therapy,its application value can be further enhanced.

Key words:Lower limb arteriosclerosis obliterans; Diabetic foot; Interventional therapy

收稿日期：2013-10-21修回日期：2014-05-26编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.043

中图分类号：R587.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0109-03