围生期心肌病诊疗新进展

华知奋(综述)，金皖玲(审校)

(上海市长宁区妇幼保健院产科，上海 200051)



围生期心肌病诊疗新进展

华知奋※(综述)，金皖玲(审校)

(上海市长宁区妇幼保健院产科，上海 200051)

摘要：围生期心肌病(PPCM)是一种罕见的心脏病。多发生在妊娠晚期或分娩后5个月内，无心脏器质性或功能性疾病史的孕产妇出现左心室功能减退及心脏功能衰竭。其发病机制至今尚不能完全确定，诊断较困难，治疗难度亦较大,可复发，且病死率较高。有症状的孕产妇需在多学科的合作下进行正规治疗以防心力衰竭。该文主要对PPCM的病因、诊断、治疗、预后等进行综述。

关键词：围生期心肌病；病因；诊断；治疗；预后

围生期心肌病(peripartum cardionmyopathy,PPCM)是产褥期出现的一种罕见且严重的心脏病，表现为进行性心脏收缩功能减退，见于无心脏疾病既往史的孕产妇[1]。妊娠期心脏功能减退最早于1849年被Rithie所报道[2]。1971年由Demakis等[3]提出PPCM的定义及诊断标准，且获得美国国家心肺血管研究所及罕见疾病办公室相关工作组的认可。经多年研究，其病因至今尚无定论，因该病临床症状无特异性，诊断困难，故尽早发现疑似病例并进行治疗可降低病死率，并改善预后。现就PPCM的病因、诊断、治疗、预防等综述如下。

1PPCM的流行病学

PPCM的确切发生率尚不明确。综合近期世界各地的报道，其总体发生率为1∶1485～1∶4000活产，并且有上升的趋势[1]。PPCM的高危因素主要为经产妇、高龄、多胎妊娠、妊娠期高血压、肥胖、营养缺乏、产前保健缺乏、烟酒过量或滥用可卡因、社会经济地位较低、家族史及非洲后裔等。

2PPCM的病因

PPCM的确切病因目前尚不明确。很多学者提出多种假设，以下为目前PPCM病因的主要假设。

2.1心肌炎心肌炎的病理定义是心肌致密间隙组织被淋巴细胞及巨噬细胞炎性浸润，并存在心肌细胞坏死和(或)纤维化。各个报道的心肌炎发病率也不尽相同，这可能与患者的选择、地域及人种差异、出现临床症状与进行心内膜活检之间的时间间隔、组织学标准等相关[1,4]。

2.2自身免疫应答紊乱20世纪70年代起，很多学者支持母体对进入自身的胎儿成分产生过度自身免疫反应为PPCM的病因之一[1]。如果胎儿嵌合体红细胞停留在母亲心脏组织，一旦妊娠结束，母体的免疫功能恢复至正常水平，胎儿红细胞被认为是异体细胞，病理性自身免疫应答一触即发，导致PPCM的发生。

2.3妊娠期间血流动力学过度改变妊娠期间母体血容量(前负荷)及心排血量增加，外周循环阻力(后负荷)下降，并出现一过性左心室扩张。左心室功能在妊娠晚期及产褥初期减退一直被认为是正常现象[1,5]。研究表明，PPCM的部分病因可能是这个现象的过度化[1]。

2.4病毒感染妊娠期免疫应答被抑制可增加对病毒的易患性[1,6],且可能通过常规的检测手段无法了解是否存在病毒感染、复制，则可能引起更严重的心肌炎。Bültmann等[7]发现，PPCM患者心内膜活组织检查标本中病毒的遗传物质。增强磁共振成像下行心内膜活组织检查加上聚合酶链反应技术可提高病毒基因的检出率。

2.5其他原因PPCM的其他病因假设有待进一步的研究，目前主要有以下几点：文献报道[1]，妊娠应激状态激活炎症细胞素可能导致PPCM的发生，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6、C反应蛋白及细胞凋亡标志物Fas/Apo-1等。有学者研究发现[4,6]，孕激素、雌激素和催乳素水平在PPCM患者体内明显下降，但与PPCM的关联性仍不明确。另有学者提出细胞凋亡理论，表明心肌细胞凋亡本身可引起血流动力学改变，导致左心室扩张及室壁变薄[8]。

3PPCM的诊断

需先详细询问病史、既往史、家族史等，排除其他可引起心脏功能减退的原因[1,9-10]。早期诊断较困难，心脏超声及其他辅助检查可协助诊断。

3.1临床表现患者可有与正常孕妇在妊娠晚期出现的相同症状，如下肢水肿、咳嗽、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；非特异的一些症状，如心悸、疲劳、昏厥。

一般体格检查显示血压可正常、升高或下降，心动过速、奔马律、颈静脉扩张及双下肢水肿均为常见体征。心脏检查可为正常，或有二尖瓣/三尖瓣反流杂音，第三心音及肺部捻发音[1,9]。

3.2辅助检查最基本的辅助检查为心电图和胸部X线片。常见的心电图改变为心动过速、非特异性ST段和(或)T波改变，甚至低电压或左心室肥厚，P-R间期及QRS波延长，心房扑动/心房颤动，心律不齐，期前收缩，传导阻滞等。但很多PPCM患者的心电图为正常心电图。胸部X线片可见心脏扩大、左心室肥厚、肺水肿、肺静脉充血、双侧胸腔积液或正常胸部X线片[4,6]。

心动超声检查为PPCM的主要诊断手段。PPCM患者的检查结果可有以下表现：左心室舒张末期直径增加，射血分数减少，各心房/室扩张，各瓣膜反流，心包积液，肺动脉压升高乃至肺动脉高压，有时各房室有不同程度的栓塞[1,5-6]。目前由美国国家心肺血管研究所及罕见疾病办公室制订的心超诊断PPCM的诊断标准为[1]：①在妊娠最后1个月或分娩后5个月内发生的心脏功能减退；②无法明确可引起心脏功能减退的其他原因；③妊娠最后1个月未复发早已诊断的心脏疾病；④心动超声检查示左心室收缩期功能紊乱，即左心室射血分数<45%，左心室短轴缩短率<30%，心脏舒张末期左心房直径>2.7 cm/m2体表面积。

一般患者经2周常规治疗后无好转或临床表现高度怀疑心内膜炎时可行心内膜活组织检查。心内膜活组织检查的灵敏度为50%，特异度为99%，但假阳性率很高，且与活组织检查的时机选择有关。增强磁共振成像下行心内膜活组织检查可提高阳性率[6]。

其他可进行的辅助检查有心导管术、聚合酶链反应、免疫荧光及免疫组织化学染色、血清学检测等[4,6]。

PPCM主要与孕期逐渐加重的高血压、子痫前期、肺栓塞、贫血、甲状腺危象、妊娠合并其他类型心脏疾病及羊水栓塞等进行鉴别[11]。

4PPCM的治疗

目前尚缺乏PPCM治疗的系统研究，但常规的心力衰竭治疗措施必须实施，如限制水、盐的摄入，利尿，扩血管及强心等。PPCM患者的治疗需要多学科的合作：产科、心内科、围生医学及新生儿科、麻醉科等[1,6]。

强心治疗多用小剂量地高辛，但需监测血清浓度，尤其是与利尿剂一起使用时。有学者认为，连续使用地高辛6～12个月可降低PPCM的复发率[6]。

利尿治疗在孕期及产褥期均可进行，但需注意过度脱水及代谢性碱中毒的发生。螺内酯因其对醛固酮的拮抗作用，可在与其他治疗的协同下对重症患者起到明显的缓解症状的作用，在一定程度上降低病死率[12]。

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂是扩血管治疗的主要药物，但在孕期因其致畸作用而被禁止使用。但在孕晚期，经其他药物治疗后效果不佳则可使用此两种药物。妊娠期可供选择使用的安全药物为钙离子通道阻滞剂，该类药物可以控制血压，并有抑制子宫收缩的作用，但具有心肌负性肌力的特性[13]。研究表明，β肾上腺素能受体阻滞剂在治疗心力衰竭时具有明确的临床安全性及有效性。有学者研究发现[1,13-14]，产后如经过2周常规治疗后心力衰竭症状仍无改善，心脏超声仍提示左心室功能减退，可试用β肾上腺素能受体阻滞剂，他们认为β肾上腺素能受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂同时使用可以减弱机体的免疫反应，并减小心室体积。

奎尼丁及普鲁卡因胺因有较高的安全性，故在孕期为抗心律失常的首选药物。洋地黄可用于房性心律不齐。胺碘酮可引起甲状腺功能减退、胎儿宫内生长迟缓及胎儿围生期死亡，故在其他治疗无效时方可使用[15]。

左心室射血分数<35%、需卧床静养者、心房颤动、肥胖、有血栓-梗死既往史者多需要使用抗凝治疗。在孕期使用分子量较大、不易通过胎盘、半衰期较短的肝素；而在产后华法林和肝素均可使用[16]。

根据最新文献，一些非常规治疗亦可在临床使用。有学者建议，经心内膜活组织检查诊断为PPCM的患者经2周常规治疗后无效时进行免疫抑制治疗[17]。目前使用的主要药物为硫唑嘌呤和泼尼松。亦有学者建议[14]，PPCM患者经常规治疗后无效可使用免疫球蛋白静脉注射治疗。文献报道[18]，心内膜活组织检查提示病毒性心肌炎时，使用干扰素可改善心脏超声各项指标，但在改善临床症状方面效果不佳。

近年来，有研究提示[10]，Bromocriptine——一种催乳素分泌抑制剂，可降低6个月内PPCM的发病率及病死率，但仍需大样本的研究来进一步了解其原理及证实该项结果。

药物治疗失败的PPCM患者可行心脏移植。但心脏移植后，因母体体循环中有大量抗体存在，故发生排异反应的概率较高且程度较严重[1]。

5产科处理原则

在治疗心力衰竭的过程中需加强胎母监护。如经治疗母亲的症状无明显改善可终止妊娠,分娩时机与方式仍有待与心内科及麻醉科医师商榷[1,19-20]。

如孕妇可进行阴道试产，局部麻醉可减轻因疼痛引起的应激反应，尤其是心血管系统的负担。麻醉方式以可控制剂量的硬膜外麻醉为宜，且需密切监护胎母各项指标。腰硬联合麻醉起效快，剂量小，可调节麻醉时间。蛛网膜下腔麻醉亦可使用。剖宫产为重症患者终止妊娠的最佳方法，但增加出血、子宫内膜炎及肺梗死的概率。如经过综合评估，必须行剖宫产终止妊娠时，多使用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉[21-22]。

6PPCM的预后

PPCM患者预后可能与分娩后6个月内左心室体积及功能的恢复与否有关。左心室功能恢复的标准是：左心室射血分数≥50%或恢复20%以上，左心室短轴缩短率≥30%。左心室功能多在发病后2个月内恢复，但通常需要6～12个月[23]。

数项研究结果表明[1,5,23]，心脏体积及功能恢复者的5年存活率较高，如未恢复者则病死率较高。文献报道，PPCM的病死率为50%，主要死因为血栓形成-梗死、充血性心力衰竭、心律不齐。一般存在下列情况者预后较差：年龄偏大、多胎妊娠、非洲后裔、分娩后出现心功能不全症状、心肌梗死、传导阻滞、分娩后6个月仍有心脏功能减退、左心室舒张末期直径>5.6 cm、合并其他内科疾病。

到目前为止，对PPCM发生后再次妊娠并没有制订统一的诊疗计划。对左心室功能或大小如未能恢复至正常者建议不宜再次妊娠。美国国家心、肺、血液研究所综合多篇研究结果后建议[1]，如PPCM患者再次妊娠既成事实，最好在高危妊娠监护中心进行产检、随访及分娩。

PPCM患者再次妊娠时可复发，根据文献[1,13]，复发率为21%～80%，尤其是心功能未恢复或临床症状仍存在者更易复发，且可出现无法恢复的心功能减退。复发的机制尚不明确，可能为前次妊娠后仍存在的亚临床心力衰竭的加重或相同的病理生理被再次激活[6]。

7小结

PPCM是一种围生期罕见的、病因尚不清楚的疾病，可复发，且病死率较高。PPCM的诊断困难，且需谨慎。建议以患者的主诉为主，必要时行心脏超声检查以了解患者心脏功能的各项指标。一旦根据诊断标准做出PPCM的诊断，首要的治疗目的是改善乃至恢复患者的充血性心功能减退的各种症状、指标。如分娩后左心室大小恢复正常，则短期预后较好。然而远期预后，尤其是再次妊娠时的复发与否及母亲所承担的风险尚难确定。如心功能及心脏大小未恢复正常，则病死率极高。

参考文献

[1]Pearson GD,Veille JC,Rahimtoola S,etal.Peripartum cardiomyopathy:National Heart,Lung,and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review[J].JAMA，2000,283(9):1183-1188.

[2]Lok SI,Kirkels JH,Klöpping C,etal.Peripartum cardiomyopathy:the need for a national database[J].Neth Heart J,2011,19(3):126-133.

[3]Demakis JG,Rahimtoola SH,Sutton GC,etal.Natural course of peripartum cardiomyopathy[J].Circulation,1971,44(6):1053-1061.

[4]Bhakta P,Biswas BK,Banerjee B.Peripartum cardiomyopathy:review of the literature[J].Yonsei Med J,2007,48(5):731-732.

[5]Ilyas S,Fawad A,Ilyas H,etal.Echomorphology of cardiomyopathy:review of 217 cases from 1999 to 2010[J].J Pak Med Assoc,2013,63(4):454-458.

[6]Twomley KM,Wells GL.Peripartum cardiomyopathy:a current review[J].J Pregnancy,2010,2010:149127.

[7]Bültmann BD,Klingel K,Näbauer M,etal.High prevalence of viral genomes and inflammation in peripartum cardiomyopathy[J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(2):363-365.

[8]Al-Shamiri MQ,Al-Nozha MM.Peripartum cardiomyopathy:searching for a better understanding[J].Saudi Med J,2003,24(10):1048-1051.

[9]Vanzetto G,Martin A,Bouvaist H,etal.Peripartum cardiomyopathy:A muctiple entity[J].Presse Med,2012,41(6 Pt 1):613-620.

[10]Shah T,Ather S,Bavishi C,etal.Peripartum cardiomyopathy:a contemporary review[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(1):38-43.

[11]Jastrow N,Meyer P,Bouchardy J,etal.Maternal heart disease and pregnancy:a multidisciplinary approach[J].Rev Med Suisse,2011,7(314):2070, 2072-2074,2076-2077.

[12]Johnson-Coyle L,Jensen L,Sobey A.Peripartum cardiomyopathy:review and practice guidelines[J].Am J Crit Care,2012,21(2):89-98.

[13]Sliwa K,Fett J,Elkayam U.Peripartum cardiomyopathy[J].Lancet,2006,368(9536):687-693.

[14]Stewart GC.Management of peripartum cardiomyopathy[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2012,14(6):622-636.

[15]Hasan JA,Qureshi A,Ramejo BB,etal.Peripartum cardiomyopathy characteristics and outcome in a tertiary care hospital[J].J Pak Med Assoc，2010, 60(5):377-380.

[16]Satpathy HK,Frey D,Satpathy R,etal.Peripartum cardiomyopathy[J].Postgrad Med，2008,120(1):28-32.

[17]Bouabdallaoui N,de Groote P,Mouquet F.Peripartum cardiomyopathy[J].Presse Med，2009,38(6):995-1000.

[18]Zimmermann O,Kochs M,Zwaka TP,etal.Myocardial biopsy based classification and treatment in patients with dilated cardiomyopathy[J].Int J Cardiol, 2005,104(1):92-100.

[19]Abboud J,Murad Y,Chen-Scarabelli C,etal.Peripartum cardiomyopathy:a comprehensive review[J].Int J Cardiol,2007,118(3):295-303.

[20]Weig T.Peripartum cardiomyopathy:diagnostic and therapeutic challenge[J].Anaesthesist,2013,62(5):341-342.

[21]Okutomi T,Saito M,Amano K,etal.Labour analgesia guided by echocardiography in a parturient with primary dilated cardiomyopathy[J].Can J Anaesth,2005,52(6):69-75.

[22]Bahloul M,Ben Ahmed MN,Laaroussi L,etal.Peripartum cardionmyopathy:incidence, pathogenesis,diagnosis,treatment and prognosis[J].Ann Fr Anesth Reanim,2009,28(1):44-60.

[23]Amos AM,Jaber WA,Russell SD.Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary[J].Am Heart J,2006,152(3):509-513.

New Advances in the Diagnosis and Treatment of Peripartum Cardiomyopathy

HUAZhi-fen，JINWan-ling.

(DepartmentofObstetrics,ShanghaiChangningMaternityandInfantHealthCareHospital,Shanghai200051,China)

Abstract:Peripartum cardionmyopathy(PPCM) is a rare kind of heart disease,which refers to the left ventricular dysfunction and symptoms of heart failure occurred to women with no history of organic or functional heart disease during late pregnancy or within 5 months after delivery.The etiology of PPCM still remains uncertain,so the diagnosis and treatment of it is difficult,it also has the possibility of recurrence and high mortality rate.Symptomatic patients should receive standard therapy under multidisciplinary management in order to prevent heart failure.Here is to make a review of the etiology,diagnosis,treatment,as well as the prognosis of PPCM.

Key words：Peripartum cardionmyopathy; Etiology; Diagnosis; Treatment; Prognosis

收稿日期：2013-12-16修回日期：2014-06-08编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.036

中图分类号：R714

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)01-0091-03