重型颅脑损伤开颅术后迟发血肿诊治

杨子茵，李宁，雍文盛，高安亮，曾科，霍坤良

核工业416 医院神经外科,四川成都 610000

随着建筑行业、交通业的发展与壮大，近年来，交通事故、工伤事故也频繁发生，导致重型颅脑损伤患者也不断增多，对于重型颅脑损伤患者给予开颅手术后，一旦发生迟发性颅内血肿，将会对患者的生命造成极大的威胁。在该次研究中随机选取该院2011年2月—2014年3月收治的重型颅脑损伤开颅术后迟发血肿患者32 例，给予灵活有效的救治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该次研究中随机选取于成都416 医院收治的相关患者62例，其中有女患者16 例，有男患者46 例，患者的年龄范围为22～68 岁，均分为对照组与观察组，各为31 例，对照组给予保守治疗，观察组给予开颅术治疗，将两组的治疗效果进行比较。其中5例患者受伤原因不明，5 例患者醉酒后跌伤，17 例患者于高处坠落，35 例患者由于交通事故。所有患者的临床表现为连续昏迷，使用GCS 进行评分，结果显示低于8 分。经过CT 检查后，手术指征比较明确。其中观察组中男24 例，女7 例，平均年龄（45.29±3.1）岁；对照组中男22 例，女9 例，平均年龄（45.31±3.1）岁。对比两组一般基线资料，差异无统计学意义，比较可行。

1.2 原发挫裂伤或血肿类型及部位

其中出现8 例患者脑内血肿合并硬膜下血肿症状，4 例患者脑内血肿症状，32 例患者表现为硬膜下血肿症状，13 例患者硬膜外血肿，剩余5 例患者表现为脑内血肿合并脑挫裂伤症状；血肿部位主要：有9 例患者颞顶枕，21 例患者颞顶，32 例患者额颞。

1.3 迟发血肿类型及部位

经过CT 检查，都发生在手术区域部位，见表1。

表1 着力部位与迟发脑损伤类型及部位的关系(n)

1.4 方法

对照组：入院后对患者实施脱水、预防感染、以及营养支持等治疗。

观察组：在对患者进行手术治疗时，首先要进行CT 扫描，对血肿的位置进行判断，通过手术前的CT 定位检查来钻孔的位置，对手术中所用到的器具要进行常规消毒处理，对患者进行麻醉处理之后，将电钻与外界电源相连，钻孔应该直接进入血肿中心，此时钻孔的尾部要与闭式引流装置相连接，等到血肿引流干净后，将管拔出；再进行二次开颅手术，将血肿清除，在必要的情况下，要对骨板进行减压处理。在该研究中直接在着力部位钻孔将血肿清除的患者有11 例，接着将骨窗扩大，完全清除血肿；经过钻孔后，有2 例没有探查到血肿，予以CT 检查后，再使用开颅手术予以清除，如果脑压出现下降的情况后，将原开颅窗下挫伤、坏死的脑组织予以处理，最好将窗口缝合好，手术结束。

1.5 统计方法

采用SPSS 16.0 统计软件处理相关数据，计数资料使用百分数表示并进行χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

经过2 种不同的治疗方法，对所有患者给予6～12 个月随访，使用GOS 评定标准进行评分，对照组重残6 例，中残12 例，5例恢复良好，8 例死亡；观察组中重残3 例，中残9 例，17 例恢复良好，死亡2 例，观察组治疗有效率为54.84%（17/31），对照组治疗有效率为16.13%（5/31），明显观察组的治疗效果要比对照组好，χ2=33.21，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

（1）对迟发型血肿的保守治疗，在该次研究中，患者的死亡3例，死亡率为31.2%恢复良好的仅为19%，这与相关文献资料的记载是相符的。早在90年代，French 就对外伤后迟发性颅内血肿进行了定义，然而，现今的学者们对外伤后迟发性颅内血肿是这样定义的：第一次对颅脑外伤患者给予CT 检查后，检查结果显示没有出现颅内血肿等现象，在其复发后，再次给予各项检查后，患者却再次出现颅内血肿等现象[1]。在医学上，迟发性颅内出血在继发性颅内脑损伤的领域内，其特点表现为临床症状不明显，病情发展十分缓慢，不容易被察觉，在临床诊治中值得探讨与研究。根据相关资料记载，其发病的主要原因为：①全身性因素主要有：由于高碳酸血症导致的凝血机制障碍、脑缺氧、DIC等；②由于脑挫裂伤，进而发展成为颅内血肿症状；③保护性机制学说：由于头部受到外伤后，损伤了血管，因此，由于脑挫裂伤、颅内出血、脑水肿导致颅内出现高压，填塞了血管，使受损的血管暂时不能出血，给予一系列的降压处理后，比如：过度换气、强力脱水、开颅手术等，解除了对血管的填塞作用，进而破损血管开始出血，造成脑内血肿的出现；④血管收缩机制出现障碍，脑部受到外伤后，由于外伤的直接作用，导致伤口积累了大量的酸性物质和二氧化碳等，导致血管不能收缩，致使一系列恶性循环的不断发生，导致血肿的形成[2-3]。在该次研究中，该研究者认为：脑血管受损使导致迟发性颅内血肿的基础，在疾病的发展与转换过程中，由于一系列因素的引发，进而导致血肿的出现。

(2)对迟发性血肿患者给予手术治疗，在该次治疗中死亡率为6.25%，患者的良好恢复率为50%，可见手术治疗的效果很好。在该次急诊开颅术中，对于脑膨出现象的发生，在以前的治疗中，可能是由于急性脑肿胀引起的。近年来，越来越多的患者在开颅手术中发生脑膨出现象，现今学者认为是由于迟发血肿增长过大过快导致的，这也是比较一致的看法。在该次研究中发现，经过CT 检查后，恶性脑水肿有3 例，但却不是由于迟发性血肿引起的，在该期手术中，脑膨出患者为9.23%。在手术中，发生脑膨出时，如果认为是由于血肿造成的，将对患者给予对侧钻路探查处理，探查到血肿后，依据血肿的位置，来控制骨孔的大小，进而确定合适的骨窗[4]。如果在实际操作中，将骨窗开的太大，那么术后就会产生严重影响，导致各种并发症的发生，比如：外伤性癫痫、脑积水、脑穿通畸形等，对于准确探查迟发性颅内出血也会有很大影响[5]。因此，在该次研究中，得到的经验主要有：在首次开颅手术中，在清楚坏死脑组织、血肿时，进行降压处理后，如果脑膨出现象没有明显减轻，所以要立即停止以切除脑组织的方式来进行减压；使用大棉片压迫止血时，对头皮轻轻的缝合，或者是不缝合，将伤口经过严密包扎后，给予CT 检查，对迟发血肿的部位和类型进行确定，准确性比较高，另一方面，尽量避免由于强制关颅导致的额外损伤。根据临床经验显示，在下列情况下，仍然要立即执行对侧钻孔探查处理，防止耽误了最佳抢救时间：脑干功能几乎完全衰退，生命体征稳定性非常差；在开颅手术前，给予CT 检查后，可以清楚看到着力部位，甚至可以看到硬膜外血肿和骨折线；恶性膨出在短时间内持续发生[6]。如果在手术中，有急性脑膨出出现的话，倘若将大片脑实质给予切除，达到强行关颅的目的，因此，手术结束后，即使是给予CT 检查，或直接给予对侧钻颅探查处理，患者的生存率都是非常低的。因为，在手术过程中，迟发性颅内血肿的发生，其危害不仅是表现在患者经历了多次的脑干损伤，另一方面，由于颅内压比较高，导致一系列严重后果，比如：脑实质的损伤、坏死等，强行关颅，将会极大的增加患者致残率、死亡率。在该次研究中，61 例患者中，死亡原因为脑干损伤的有4 例，大面积脑挫伤的有2 例，并发症的有3 例，还有1 例是由于脑水肿而导致死亡的。

外伤性迟发性颅内血肿最大的发生时间为受伤后的6 h～12周。在该组患者中，外伤后，最早出现此症状的患者是3 h，在实际操作中，在患者第一次接受CT 检查后，在急诊抢救过程中，有的患者已经发生了血肿，所以，发生的时间可能比3 h 还要早[7]。因此，在首次开颅手术中，怀疑迟发血肿出现在对测，那么手术操作就要更加快速、简洁，将挫伤脑组织或血肿清除后，如果脑压仍然没有下降，就不要盲目的将大块脑叶给予切除，以达到降压的目的，因为，在这样相对混乱的情况下，对于手术观察效果不是很好，没有办法对所发生的情况给予细致的处理，如果强行执行操作的话，将会使脑损伤的情况加重，严重的情况下，会人为造成大出血的发生。如果没有经过任何检查，就给予直接钻孔处理，这种探查方法具有很大的盲目性，对于开窗范围、位置确定，不具有准确性，对手术操作造成严重的影响，对于这样的情况，造成对测迟发血肿的根本原因是剧烈脑膨出、颅内高压等，针对于此类情况，应该提早予以解决，将脑损伤的情况尽量降到最低，确保对患者的有效诊治。

经过上述讨论可以知道早期的手术干预和迟发颅脑损伤有一定关系，这有一部分原因是通过手术清除血肿后将颅内高压解除了，但与此同时也使得对血管的压迫解除，血肿空间被解除，而之后由于损伤导致的血管和组织破坏有可能因为压力被解除所以出现了进一步的出血，这就会使血肿再次形成。对患者进行早期的干预治疗能够及时控制患者病情，但在手术过程中需要注意有可能会引起迟发血肿从而导致颅脑膨胀，会严重危害患者的生命。在对颅脑损伤迟发颅内血肿进行处理时，因为患者之前因为事故已收到较严重的创伤以及在进行开颅手术后再次进行开颅手术的风险很大，所以，在治疗时要以患者自身的具体情况来作为依据来选择相应合理的治疗方案。颅脑损伤迟发颅内出血会使颅内产生高压，这时需要及时的解除颅内压力，可以依据患者具体的颅内压强度来选则不同的治疗方式，当血肿的出血量小于20 mL 时，患者的症状较轻，这时可以给予患者甘露醇脱水治疗，当患者的出血量在20 mL 以上时，可以给患者考虑进行清除血肿手术，此手术可以依据患者的具体出血量来选择对患者进行床边微创穿刺碎吸治疗或者是二次开颅手术治疗，这与常龙等学者研究结果一致[8]。

该研究观察可得，对照组重残6 例，中残12 例，5 例恢复良好，8 例死亡；观察组中重残3 例，中残9 例，17 例恢复良好，死亡2 例，观察组治疗有效率为54.84%（17/31），对照组治疗有效率为16.13%（5/31）。综上所述，对于重型颅脑损伤开颅术后迟发血肿诊治，给予灵活有效的救治方法，是非常关键的，在临床治疗中值得推广。

[1]劳国权,童峰,张伟东,等.颅脑损伤开颅术非术区迟发颅内血肿诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2010,9(21):1614-1615.

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[3]陈放斌,陈清乾.大骨瓣开颅术治疗重度颅脑外伤侧裂区损伤50 例临床分析[J].中外医疗,2012,31(17):76.

[4]黄立军,宋立新.重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿31 例诊治体会[J].医学临床研究,2011,28(4):771-772.

[5]陈春林,康晓明,陈力行,等.重型颅脑损伤开颅术后早期气管切开对防治肺部感染的作用研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011(7):1120-1121.

[6]章东,金国良,王晓明.重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿相关因素及预后分析[J].中国现代医生,2011,49(31):53-54.

[7]王卫广,凌永爱.急性外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素的Logistic 回归分析[J].浙江创伤外科,2013,18(6):788-791.

[8]常龙.微创治疗急性颅脑损伤开颅术后部位迟发性硬膜外血肿的优势评价[J].当代医学,2013,19(13):84-85.