冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的临床分析

张国报，乔刚，夏东升

河南省人民医院心脏外科，河南郑州 450000

随着我国人口老龄化的进展，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心脏瓣膜病的发生率逐渐升高，相关临床病例报道研究发现，二尖瓣或者主动脉瓣疾病合并冠心病的发生率约12%～15%[1-2]，对于此类患者的治疗临床上主张采用冠状动脉旁路移植术联合同期心脏瓣膜手术。但此类手术时间长、术后并发症多、手术危险系数大，相关临床研究较少[3]，该研究通过收集该院2013年4月—2015年4月期间于心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的临床资料，进而揭示联合手术的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群收集该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的病例82 例，其中男性58 例，女性24 例，年龄分布为56～72 岁，平均年龄为（64±3.4）岁。其中单支病变43 例，双支病变21 例，三支病变18 例，合并风湿性瓣膜病32 例、缺血性瓣膜病34 例、退行性瓣膜病16 例。术前NYHA 心功能分级：II 级22 例、III 级32 例、Ⅳ级21 例，同时合并高血压43 例、糖尿病31例、室性心律失常21 例、慢性肾功能不全16 例、慢性阻塞性肺通气障碍疾病14 例、脑血管病史11 例、高血脂病例47 例。

1.2 手术方法

胸部正中切口，在全麻下、中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术，心肌保护采用主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4:1 含血高钾停跳液，经右上肺静脉放置左室引流管，完成静脉桥的远端吻合。左侧乳内动脉与前降支吻合后临时钳夹，之后行瓣膜置换术。搭桥数目为(2.5±0.24)/人，同期行二尖瓣置换术34 例、主动脉置换术21 例，二尖瓣联合主动脉瓣置换17 例，同期行三尖瓣成形术23 例。运用机械瓣膜54 例、生物瓣膜28 例。开放升主动脉阻断钳同时开放左乳内动脉钳后，心脏复跳78 例（95.1%）。应用侧壁钳完成静脉桥的近端吻合。

1.3 统计方法

数据采用SPSS17.0 统计软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验，计数资料用率（%）表示，采取χ2检验，P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关心脏功能状态指标分析

对于82 例进行冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术病人相关心脏功能状态指标进行分析后发现，心胸比、左心室舒张末期前后径（LVD A-P）、左心房收缩末期前后径（LAS A-P）较术前明显降低（P<0.05），而左室射血分数较术前也降低（P<0.05）。见表1。

表1 82 例患者术后相关心脏功能状态指标分析（±s）

表1 82 例患者术后相关心脏功能状态指标分析（±s）

组别心胸比LVD（A-P）（mm）LVS（A-P）（mm）LVEF术前（n=82）术后（n=82）t 值P 值0.68±0.12 0.55±0.06 11.456 0.033 62.7±7.6 50.7±6.3 10.345 0.036 49.8±9.1 41.7±8.4 9.345 0.037 0.55±0.21 0.46±0.09 8.765 0.042

2.2 术后相关并发症症情况分析

82 例患者术后相关并发症情况分析结果发现，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3 例、肝功能不全2 例、肾功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔积液12例、二次开胸2 例、死亡2 例。见表2。

表2 82 例患者术后相关并发症情况分析[n（%）]

3 讨论

冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变为较为理想的手术方式，但是相比于单纯二尖瓣或者主动脉瓣膜置换以及成形术，或者单纯冠状动脉旁路移植术，同期联合手术的手术时间长、心肌缺血时间长、术后过程复杂，其危险系数显著增加[4]。近年来多数临床病例报道研究表明，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术是冠状动脉移植术的临床独立风险因素[5]，朱佳龙等[6]学者报道其联合手术的术后死亡率为3.5%～5.5%。该研究重在探讨心脏瓣膜手术同时进行冠心病手术的临床价值。

该研究通过收集2013年4月—2015年4月该院心脏外科行冠状动脉旁路移植术同期进行心脏瓣膜手术的临床资料，分析后发现，心胸比、左心室舒张末期前后径（LVD A-P）、左心房收缩末期前后径（LAS A-P）较术前明显降低（P <0.05），提示同期手术的临床疗效较为确切，但左室射血分数同时下降，主要考虑同期手术对于患者各个器官的创伤较大，LVEF 的改善需要一定的时间[7]，Kadric N 等[8]研究者在回顾性分析了70 例冠心病合并心脏瓣膜病的临床诊治资料后发现，主动脉根部灌注或者左右动脉开口直接灌注4:1 含血高钾停跳液，并按照静脉桥进行灌注，在右上肺静脉放置左心引流管能显著改善心肌保护效应，这与本次实验的手术方式一致，该次同时观察到术后心肌自动回复跳动病例数为78 例（95.1%），与张杨杨[9]等学者的结论相似。对于相关术后并发症的研究发现，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术术后并发低心排综合症3 例、肝功能不全2 例、肾功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔积液12 例、二次开胸2例、死亡2 例，Osnabrugge R L 等[10]研究者认为，同期手术术后应及时关注心肺、肝肾、脑等部位的并发症，注意减少术后心肌耗氧量，酌情使用强心、缩血管、利尿等血管活性药物，周维正等[11]学者认为，同期手术术后对于肾功能不全的病人及时进行血透等治疗，适当补充钾镁等电解质以降低心律失常的发生率，对于室性心律失常应及时采用乙胺碘呋酮抑制室性异常起搏。

综上所述，冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变具有较为确切的临床有效性，但应同时完善围手术期准备以降低术后并发症的发生。

[1]朱佳龙，侯量，尹来波，等.冠心病合并心脏瓣膜病外科治疗45 例[J].中国老年学杂志,2012(17):3827-3828.

[2]蒋艳艳，薄巧英，王苏娟.冠心病合并瓣膜病的临床特点及围手术期优质护理管理分析[J].中国卫生标准管理,2014(17):134-135.

[3]杨士伟，周玉杰.瓣膜病合并冠心病患者的血运重建治疗策略[J].中国医学前沿杂志:电子版,2013(12):49-51.

[4]陈磊，王霄霖，沈振亚.同期行冠状动脉旁路移植术及心脏瓣膜手术99 例分析[J].浙江临床医学,2014(4):507-509.

[5]陈洪晔，王维，谭启明，等.瓣膜病合并冠心病外科治疗体会[J].河南外科学杂志,2013(5):35-36.

[6]朱佳龙，侯量，尹来波，等.冠心病合并心脏瓣膜病外科治疗45 例[J].中国老年学杂志,2012(17):3827-3828.

[7]颜涛，钟铿，韩林，等.心绞痛预测风湿性主动脉瓣病变患者合并冠心病的价值研究[J].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(13):53-55.

[8]Kadric N,Kabil E,Mujanovic E,et al.Operative Treatment of Combined Aortic Stenosis and Coronary Artery Disease[J].Medical Archives,2015,69(1):54.

[9]张杨杨,张蔚然,张新,等.直视微创冠状动脉旁路移植术26 例临床分析[J].江苏医药,2014(19):2262-2264.

[10]Osnabrugge R L,Arnold S V,Reynolds M R,et al.Health Status After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Extreme Surgical Risk[J].JACC:Cardiovascular Interventions,2015,8(2):315-323.

[11]周维正，唐昊，徐志云.老年患者同期行冠状动脉旁路移植术和瓣膜手术[J].中国临床医学,2011(2):156-157.