《难经》元气脉诊及其临床应用*

2015-12-09钱会南

云南中医学院学报 2015年5期

钱会南

（北京中医药大学，北京100029）

《难经》将中国古代哲学之元气理论引入中医学，以元气作为生命之根，首先提出尺为脉之根。如十四难将尺脉比喻为树之根，强调虽树叶已经枯萎，但是有根则将自生，其原理在于元气尚存，则脉之根尚存留。“脉以元气为根”，以此审察生命的强弱，预测疾病预后，体现《难经》脉学理论的原创性，亦成为后世脉法的重要原理。

1 元气脉诊原理及方法

《难经》则将古代哲学之元气理论引入中医学，以元气作为生命之根，提出尺为脉之根。如十四难云：“脉有根本，人有元气。”将人之尺脉，比喻为树之根，虽然树叶已经枯萎，有根则将自生，如果元气尚存，则脉之根存留。《难经》关于元气的论述，谓之发源于肾命，敷布于三焦，因之脉察元气法有三，候于尺部，诊于沉候，察三部九候[1]。以此审察生命的强弱，预测疾病预后，成为后世脉法的重要原理，体现《难经》脉学理论的原创性。

1.1 元气候于尺部

关于候元气的诊脉部位，十四难云：“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害也。”[2]在此以呕吐的预后为例，说明如果患者尺部无脉，而又未见胃气上逆之病症，则此尺部无脉当属于元气虚衰之征，故预后不佳。反之，若其上部无脉，而下部即尺部有脉，虽有疾病所困扰，其病势发展较轻。由此明确指出元气为脉之根本，而以尺脉作为诊候元气的部位。由于元气即肾间动气，故肾所配属的尺脉，即为诊候元气，推测其盛衰之部位。故十四难进而说明：“所以然者，譬如人之有尺，树之有根，枝叶虽枯，根本将自生，脉有根本，人有元气，故知不死。”认为尺脉之作用，犹如树之根，尺脉已绝，则属于无根之脉，犹如根本已坏之树木，枝叶虽未枯槁飘零，但仍不免枯萎。因而尺脉可诊察人体元气，脉以两尺为根，尺脉不绝，则元气未败，即使病情较甚，但生命之根本不绝，因而生机尚存，强调元气之存亡，关系疾病转归预后。《脉诀·脉赋》亦云：“寸关虽无，尺犹不绝，往来息匀，踝中不歇，如此之流，何忧殒灭！”指出即使寸关脉无，若尺脉尚存而不绝，且脉来之势从容而流畅，则表示生命之机旺盛。临证以尺脉盛衰辨析元气强弱，具有参考意义。如《伤寒论·太阳病脉证并治》记载“尺中脉微”、“尺中迟”其病为“里虚”、“荣气不足，血少”，而有不可发汗之告诫。究其缘由，此乃元气本虚，或者元气虚衰而营血化生不足之故。由此推而广之，临证外感内伤诸病，若见尺脉不足，则须兼以顾保元补肾。

1.2 寸口沉取以候元气

八难提出：“寸口脉平而死者，生气独绝于内也”，其在此所言“寸口脉平”，固然指寸部有脉而尺部无脉，但亦指寸口三部浮取有脉而沉取无脉，因此寸口沉取亦可诊候元气脉。

寸口脉沉取诊候元气之理，按四难、五难论述浮沉阴阳脉法，认为诊脉时沉取，亦候肾部，而肾间动气即为元气，因而寸口脉三部沉取，亦可候察元气。故而《脉经》有“诸浮脉无根者皆死”之说；《医学心悟·脉法金针》亦认为：“根气者，沉候应指是也。三部九候，以沉分为根，而两尺又为根中之根。”后世诸如《诊家正眼》、《脉诀汇辨》、《四诊抉微》等脉学著作，亦多认为可从尺脉和沉取两方面，诊察脉之有根与无根，如《诊家正眼·脉无根有两说论》云：“以寸关尺部言之，尺为根，关为干，寸为枝叶，若尺部无神，则无根矣；以浮中沉三候言之，沉候为根，中候为干，浮候为枝叶，若沉候不应，则无根矣。”《脉诀汇辨》对此进一步发挥云：“一以尺中为根，脉之有尺，犹树之有根，叔和曰：寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何惧殒灭！盖因其有根也。若肾脉独败，是无根矣，安望其发生乎！一以沉候为根，经曰：诸浮脉无根者皆死。是谓有表无里，孤阳不生。夫造化之所以亘万古而不息者，一阴一阳，互为其根也，使阴既绝矣，孤阳岂能独存乎？”并阐释其机制而明确指出：“二说似乎不同，久而细心讨论，实无二致也。盖尺为肾部，而沉候之六脉皆肾也。要知两尺之无根，与沉取之无根，总为肾水涸绝而无资始之源，宜乎病之困重矣。”阐发既联系阴阳互根之理，又引入肾为元气之根作依据，此论可谓一语中的。

“寸口脉平而死”，既可理解为寸部有脉而尺部无脉，亦可理解为浮取寸口三部有脉而沉取三部无脉，两种情况都是无根之脉。临床上处理危急重症时，对于脉浮无根，元气欲脱者，无论寒热，一般常以大剂参附扶正固脱，现代以同类方剂为基础，研制出注射等剂型，以应急救之需，切合临床，亦是《难经》元气理论的实际运用。

1.3 三部九候沉取候元气

根据四难、五难所言，有浮取与沉取之阴阳脉法，其中诊脉时沉取，亦候肾部，而肾间动气即为元气。故寸口脉三部之沉取，亦可候察元气。如八难云：“寸口脉平而死者，生气独绝于内也”，在此所言“寸口脉平”，虽指寸部有脉而尺部无脉之症，亦可指寸口三部浮取有脉，而沉取无脉，因而寸口沉取亦可诊候元气。

《脉经》有“诸浮脉无根者皆死”之说，强调脉有根之重要。《医学心悟·脉法金针》亦认为：“根气者，沉候应指是也。三部九候，以沉分为根，而两尺又为根中之根。”直接指出其诊察的两个要点，一是三部九候之沉取为根。二是两尺之脉又为根中之根。后世脉学专著，如《诊家正眼·脉无根有两说论》云：“以寸关尺部言之，尺为根，关为干，寸为枝叶，若尺部无神，则无根矣；以浮中沉三候言之，沉候为根，中候为干，浮候为枝叶，若沉候不应，则无根矣。”提出可从尺脉，以及脉沉取两方面，诊察脉之有根与无根。

《脉诀汇辨》对此亦阐述云：“即如脉之无根，便有两说：一以尺中为根，脉之有尺，犹树之有根……若肾脉独败，是无根矣，安望其发生乎！一以沉候为根，经曰：诸浮脉无根者皆死。是谓有表无里，孤阳不生。夫造化之所以亘万古而不息者，一阴一阳，互为其根也，使阴既绝矣，孤阳岂能独存乎？二说似乎不同，久而细心讨论，实无二致也。盖尺为肾部，而沉候之六脉皆肾也。要知两尺之无根，与沉取之无根，总为肾水涸绝而无资始之源，宜乎病之困重矣。”在此不仅指出诊脉以尺为根，以及沉候为根之理，而且论及阴阳的互根互用关系，尺脉以及六脉之沉候，其有根与无根皆与肾相关，亦是候肾之脉的重要部位。

2 元气脉诊法的后世影响及临床应用

2.1 临床病情恶化可见无根之脉

脉的和缓有力是元气充沛之象，若按之空豁无力，则是元气衰弱之征。然可以从四个方面综合表述：其一，以寸关尺统而言之，三部脉虚，则元气不足；其二，寸关尺三部分而言之，则如《轩岐救正论·治验医案》所述，根据脏腑脉位而有左寸无力为心之元气虚，右寸无力为肺之元气虚，左关无力为肝之元气虚，右关无力为脾之元气虚，两尺无力为元气本原不足而阴阳精气之虚；其三，以浮中沉九候，则浮而无力为在表之元气虚，沉而无力为在里之元气虚；其四，以兼见脉象而言，沉而细数无力为元阴不足，浮而微迟无力为元阳虚衰。

如《世医得效方》描述的十怪脉，其中釜沸、鱼翔、解索、虾游、转豆、麻促等脉，其共同点均表现为重按无根，提示患者元气已绝。此与喻昌《医门法律·先哲格言》云：“凡病将危者，必气促似喘，仅呼吸于胸中数寸之间，盖其真阴绝于下，孤阳浮于上，此短气之极也。”其元气衰微，欲脱之征象，与其主病机是相通的。

此外，察脉之胃气是《内经》脉诊的重要原理，论述辨五脏的平脉、病脉、死脉，并提出脉的关键在于“胃气”的有无与多少。如《素问·平人气象论》说：“人无胃气曰逆，逆者死。”“脉无胃气亦死。”[3]认为脉象胃气的盛衰有无，是正气强盛衰败的反应，脉有胃气则有生存之机。若脉无胃气，则病为逆，难治，倡导脉以胃气为本。《难经》首创元气脉诊的理论，提出元气候于尺部，察于沉候，元气亦诊于三部九候之沉候。《难经》元气脉诊与《内经》脉以胃气为本之说，虽是两种观点，但二者其实并不矛盾。元气出自先天，胃气出于后天，先天为后天之根而主生，后天滋养先天以为长，诚如《轩岐救正论·胃气当察》云：“胃气者元气之用也，元气者胃气之主也”，元气与胃气两者互相依存，关乎生命力的盛衰存亡，亦影响疾病的死生吉凶。而从具体脉象来看，元气为根，尺部有脉、沉取有脉、脉象有力，即为元气脉诊；胃气为用，三部九候，均以从容和缓，为有胃气之脉。可见两者互相依存，但其表现的脉象特征又有所不同。故而脉有胃有根，即为有神，而有神之脉，必三部九候冲和有力，是为先后天之气充盛的征象，具有临床指导意义。

2.2 后世脉学以胃神根为论脉要领

《难经》基于命门元气学说的创造性发挥，提出脉以元气为根的理论，其理论为后世医家所继承。后世脉学即以胃、神、根为论脉之要领。如《脉经》虽未论及元气为脉之根本，但有“肾与命门，俱出尺部……神门决断，两在关后，人无二脉，病死不愈”之说，与《难经》所论其意相同，而且以“神门”命名尺脉，显然其取义与八难云肾间动气为“守邪之神”、三十六难命门为“诸神精之所舍”之论密切相关。尔后医家对尺脉为脉之根本，亦多有发挥，如《脉诀》明示：“寸关虽无，尺犹不绝”为有根之脉，因而“何忧殒灭”。明代肖京等根据六十六难的“三焦为原气别使”说，“主通行三气，经历五脏六腑”之论，认为可从脉三部九候有力无力，诊察元气的有无与盛衰。张景岳等强调“脉贵有神”，其所言之“神”，亦是元气的表现。如《景岳全书·脉神章》云：“脉见危机者死，只因指下无神。不问何候，有力为神。按之则隐，可见无根。盖元气之来，力和而缓；邪气之至，力强而峻。”从其所论而知，脉和缓从容为“神”，脉应指有力为“根”，其为元气充盛的表现。

2.3 元气脉诊法审察元气盛衰存亡

运用《难经》元气脉诊法，审察元气的盛衰存亡，辨析病情，为挽救危亡提供临床依据，具有参考意义。兹举《续名医类案·虚损》一案例：龚子才治周侍御，患虚损，目不敢闭，闭则神飞飘散，无所知觉，且不敢言，言即气不接，昏沉懒食。诊视之，六脉虚微，此元气衰弱，心神虚惫也。先与朱砂安神丸，一服少安。后以补中益气汤，倍参、芪，加远志、茯神、枣仁、白芍、生地、麦冬，连进数剂，渐瘳。本案属于虚损之证，患者闭目则无所知觉，言则气难以接续，而六脉虚微，脉证参相合，诊为元气衰弱，心神虚惫。故而首先予朱砂安神；待其稍安后，继以补中益气汤，并倍用参、芪加以益气，再加以安神养阴之品，数剂之后，疾病逐渐痊愈。