方邦江教授论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期经验初探*

戴彦成，王 丹，沈俊逸，耿 赟，方邦江

（1.上海中医药大学附属龙华医院急诊科，上海200032；2.中国人民解放军第二军医大学附属长征医院中医科，上海200003）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种破坏性的肺部疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，以气流受限的症状为表现。COPD 主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害，其高致残率和高致死率使COPD 已成为中国第四大疾病死亡原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指COPD 患者短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液性，可伴发热等炎症明显加重的表现。虽然抗生素、激素、呼吸机的运用有较好疗效，但治疗中仍存在许多难点，包括：抗生素耐药导致的多重感染，支气管痉挛、痰液引流不畅导致呼吸肌疲劳、肺功能下降等[2-3]。中西医结合治疗AECOPD 疗效确切，并为临床和实验研究所证实。上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任方邦江教授，先后师从国医大师朱良春教授等名医大家，从事中医急诊临床30 余年，目前担任世界中医药学会急诊分会会长，中华中医药学会急诊分会副主任委员，熟谙中医经典，并充分发掘名老中医临床治疗急危重症的学术经验，形成中医药治疗一系列富有中医急诊特色优势病种的诊疗方案，其中“喘证”确定为国家中医药管理局“十一五”重点专病专科急症协作组组长单位。笔者有幸侍诊方师左右，受益匪浅，现仅录方师对咳喘病的辨治心得，以飨同道。

1 以宽胸理肺立法，化痰平喘兼祛瘀

按照诊疗方案，AECOPD 有外寒内饮、风热犯肺、痰浊阻肺、肺气郁闭四型，但临床以痰浊阻肺型多见，其患者证见咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短不得卧，心胸憋闷，苔白腻，脉弦滑为特征[4]。《灵枢胀论》篇云：“肺胀者，虚满而喘咳”；《金匾要略·肺萎肺 痈咳嗽上气病》篇曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目为脱状”，“上气喘而躁者属肺胀”；《金匾要略·痰饮咳嗽》篇又云：“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色薰黑……”方师认为本病乃“痰浊、水饮、瘀血”等病理因素错杂为患为标，以心肺脾肾虚损为本。急性发作时往往以痰多、喘促、气急等标实为主，根据“急则治其标”的原则，治疗上理肺、化痰、祛瘀，化裁古方瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤、三拗汤拟定宽胸理肺汤[5-6]（全瓜蒌30g，法半夏15g，薤白12g，陈皮12g，茯苓15g，炙麻黄9g，杏仁12g，桃仁9g，地龙9g，甘草6g）为基本方，随症加减治疗，疗效显著，并成为中管局的诊疗规范指南选用方剂。

该方中瓜蒌薤白半夏汤，来源于《金匮要略》，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸的功效。对于痰多粘而白，喘促不能安卧者，短气等诸症疗效佳。三拗汤可疏风宣肺，止咳平喘。二陈汤燥湿化痰、理气和中。诸药合用，平喘、涤痰、化瘀兼顾。全方中重用全瓜萎为君药，全瓜蒌性甘、微苦、寒；归肺、胃、大肠经。可清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。治疗肺热咳嗽，痰浊黄稠，伴大便秘结等症。薤白、半夏与全瓜蒌合用可涤痰宽胸。茯苓可淡渗利湿，与陈皮、半夏合用，可杜绝生痰之源。麻黄配伍杏仁一宣一降，相互为用，咳嗽、气喘，肺寒肺热皆可用之。桃仁、地龙旨在逐瘀平喘，诸药合用，共奏祛瘀化痰、宽胸理肺之效。临床研究证实，对于AECOPD 患者，在常规治疗基础上加服宽胸理肺汤，能够改善患者临床症状，并且能在短期内提高血氧分压，纠正组织缺氧状态，改善二氧化碳潴留，并促进部分肺功能的恢复[7]。

2 临证灵活运用药对

“添一症，则添一药，有是证，则用是方”，方师临症化裁灵活运用药对，因人制宜，体现了中医辨证论治特色[8]。①金荞麦配鱼腥草。金荞麦清热解毒，活血散瘀；鱼腥草清热解毒，消痈。二药入肺经，合用则可增强清热解毒之功，并在清热中更添活血宣散之力，增强解毒消痈作用。②射干配马勃。射干清热解毒、利咽、祛痰，马勃清热解毒、利咽、止血。二药相需为伍，用于治疗AECOPD 伴咽痛者。③僵蚕配地龙。僵蚕辛咸，气味具薄，升多降少，熄风解痉，散风止痛，化痰散结；地龙咸寒，以下行为主，清热熄风，通络止痉。二药伍用，一升一降，升降协和，可增强祛风化痰、解痉平喘作用，用于治疗AECOPD 气喘痰鸣诸症，以气喘痰鸣、呼吸困难为特征。④旋复花配平地木。旋复花可消痰，下气，治胸中痰结，胁下胀满，咳喘；平地木可降肝气，镇咳、祛痰、平喘。二药相需为伍，治疗AECOPD 症属木火邢金的患者，症见咳嗽阵作，气逆，咯痰黄稠，性急易怒，心烦口苦，舌边红，苔薄黄，脉弦数。⑤泽漆配野荞麦。泽漆可化痰散结，利尿消肿；野荞麦可清热解毒，活血散淤，二药相需为伍，用于AECOPD 症属水饮凌心兼血瘀。症见咳喘剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，喘坐不得卧，心慌动悸，肢肿，面唇青紫。

3 阳明法治疗AECOPD

老年COPD 久咳伤气，肺叶枯萎不荣，痿弱不用。阳明为“五脏六腑之海”、“气血生化之源”，“后天之本”。阳明气盛则化源充足，气血津液旺盛，全身的脏腑经络、四肢百骸、皮毛筋骨都能得到充养，若此则肢体强健，关节滑利，运动自如。脾为后天之本，为肺金之母脏，居于中焦是气机升降之枢，在呼吸开合升降之间，必然有赖于中土之斡旋，因此脾必然在COPD 的病机演变发展过程中和治疗中均占有重要地位。诚如《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。基于相关理论，方师提出AECOPD，可运用调阳明补脾运脾法进行治疗，取其健脾益气，止咳平喘之功效，是对“治痿独取阳明”之意的发挥[9-10]。

方师在治疗AECOPD 遣方用药时酌情加入四君子汤、砂仁、山药等药，其义有四：①脾为生痰之源，脾气健运则痰无以生；②脾为肺金之母脏，脾气旺则肺气盛；③脾为后天之本，脾气健运机体运化得力，方可清热化痰、宣肺平喘、行气活血；④护胃以防清热化痰中药寒凉伤胃之虞。此外，方师平日主张应用穴位针刺和穴位敷贴，从阳明法治疗AECOPD。通过针刺阳明经及其他经络的穴位，让呼吸肌得以补益和滋养，从而提高腹部呼吸肌的质量和力量，使精气重新得以传输到肺，如此咳喘症状自然可以消除。阳明经与胃相对应，太阴经与脾相对应。脾与胃同居中焦，相为表里，在生理和病理上都密不可分。因此，方师指出取穴“阳明”，绝非独取阳明胃经的穴位，也同时要兼顾太阴脾经的穴位；既要着眼于胃，也要在脾方面综合考虑，采用补中健脾和胃等方法。因此，阳明法所取穴位包括：足阳明胃经上的足三里，针法为补法；脾之大洛之大包穴、足太阴脾经阴陵泉穴等，均用平补、平泻的针法。穴位敷贴是将白芥子、川椒目各等份，全蝎适量共研末，用姜汁调拌后，掺入冰片适量，外敷双侧肺俞、天突穴，使药物直达病所，起到温经通络，透表达里，宣肃肺气之功效。并通过穴位处皮肤挛缩及瘢痕，可起到长期刺灸，发挥了透表达里、宣肃肺气之功效，调节人体免疫功能，改善肺功能，治病求本[11]。

4 内外合治、通腑泻肺法

无创正压通气（BiPAP）治疗AECOPD 疗效确切，但是仍带来痰液引流问题以及胃肠胀气等副作用。方师基于祖国医学“肺与大肠相表里”的观点，提出暴喘（即AECOPD）是由于肺气因虚而痹郁于内，失于宣肃、治节，致大肠传导失司，出现腹胀、便秘，而大肠失于传化又影响肺气的开宣，终致恶性循环的观点，创立泻肺通腑汤（黄芩15g，全瓜蒌15g，枳实15g，大黄9g，陈皮9g，金银花30g，蒲公英30g）灌肠与BiPAP 共同治疗AECOPD，可降低无创通气过程中的最高正压力，减少腹胀，缩短肺部感染控制时间及机械通气时间[12]。

该方中黄芩、全瓜蒌清热化痰，金银花、蒲公英清热解毒，大黄、枳实、陈皮通腑理气。且现代药理研究表明，大黄可改善微循环，清除胃肠道内细菌和毒素，促使胃肠黏膜低氧状态缓解，抑制肠道内细菌易位，阻止肠道内内毒素侵入血液[13]。方师强调该方灌肠而非口服，有以下几个方面的原因：①Bi－PAP 呼吸机的应用，常导致胃肠胀气；②AECOPD患者刚入院时全身炎症反应综合征的发病率在71.42%～76.5%，肠黏膜屏障功能受损导致肠道细菌移位，易致肠麻痹；③此类患者多有胃肠瘀血，消化吸收功能障碍；④无创正压通气带口鼻面罩，口服药依从性差。

5 结语

对于临床AECOPD 的患者临床治疗仍以西医为主，单纯使用中药治疗的文献报道较少，多在西医综合治疗的基础上加用中药治疗，而中医药在改善临床症状、缩短病程等方面具有积极作用；当出现呼吸衰竭、肺功能衰竭、心力衰竭时，中医扶正有协同作用；在稳定期，中医药可扶正预防复发[14-15]。方邦江教授以宽胸理肺立法，化痰祛瘀平喘；阳明法治疗咳喘病；内外合治、通腑泻肺法等中医药治疗方法，弥补了一些西医在治疗AECOPD 中的不足。但在今后研究中，需采用多中心、双盲、大样本研究，以明确和统一中医证治分型及量化标准，客观评价中医药治疗AECOPD 的临床疗效，从而筛选出有效的方剂或药物，并探索中西医结合治疗的新模式。

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