舒芬太尼在心脏手术麻醉中应用的研究进展

邢浩然，杨　刚(综述)，邹学军(审校)

(三峡大学仁和医院麻醉科，湖北 宜昌 443001)



舒芬太尼在心脏手术麻醉中应用的研究进展

邢浩然※，杨刚(综述)，邹学军(审校)

(三峡大学仁和医院麻醉科，湖北 宜昌 443001)

摘要：临床上进行心脏手术时，患者机体应激反应强，容易造成损伤。目前抑制此类手术所致应激反应主要应用的是大剂量的阿片类药物。舒芬太尼镇痛作用强，应用后血流动力学较平稳，具有较小的心功能影响和抑制呼吸作用，近几年来逐渐广泛地应用于先天性心脏病、瓣膜置换术以及冠状动脉旁路移植术等心脏手术的麻醉中。将阿片类受体药物合理有效地应用于心脏外科手术的麻醉中在围术期间发挥了举足轻重的作用。

关键词：舒芬太尼；心脏手术麻醉；应激

临床上，由于心脏手术技术的进步，医师及患者对于麻醉的要求也在不断改变。在行心脏手术时，手术操作、气管插管、建立体外循环等均有可能诱发机体产生应激反应，从而引起机体损伤，因此要尽量抑制此类应激反应的发生。另外，由于患者大多伴有心力衰竭或心功能的减退，在抑制此类应激反应时，容易抑制心功能，因此在抑制应激反应的同时，还应注意将对心功能的抑制降至最低，使血流动力学保持稳定，实现迅速而平稳的麻醉恢复。临床上用于抑制此类应激反应常采用阿片类药物，此类药物既能够抑制应激反应，还能够减少使用其他的麻醉药物，维持机体血流动力学稳定，因此被广泛应用。舒芬太尼是取代芬太尼N-4位的衍生物，在阿片类药物中镇痛作用最强。现对舒芬太尼在心脏手术麻醉中应用的研究进展进行综述。

1舒芬太尼药理作用

1974年舒芬太尼被首次合成，其药理作用在1976年首次被报道[1]。它与血浆蛋白的结合率为92.5%，并且容易透过血-脑屏障与细胞膜，因此能迅速地在脑内抵达有效血药浓度值。舒芬太尼的临床效价是芬太尼效价的5～10倍，原因是其对μ阿片受体具有高度选择性，使得其对μ阿片受体具有较高亲和力，是芬太尼的7～10倍[2]。舒芬太尼的亲脂性较高，但比芬太尼具有较小的分布容积，其原因可能是舒芬太尼和血浆蛋白结合率明显的高于芬太尼，特别是与酸性蛋白结合，另外酸性蛋白与芬太尼结合后的产物较为疏松，很少能够滞留于血液中。舒芬太尼的作用时间和苏醒时间等均较芬太尼短，反复给药而产生蓄积的可能性也较小，原因是舒芬太尼具有较小的分布容积，在体内清除较快。另有文献报道[3]，舒芬太尼在给药2.7 h 后贮存于体内的药物仅有2.5%，而芬太尼在给药5 h后贮存于体内的药物达到了25%以上，因此使用舒芬太尼具有较小的可能性产生再吗啡化。舒芬太尼的代谢，主要是通过O-去甲基失活与N-脱烷基化，其过程主要在肝内完成，以原形自肾脏排出的药物<1%，可能对药动学模型产生影响的主要有温度、血浆蛋白的浓度、pH 值及分布容积等方面的变化，这些因素均能够在临床上延长舒芬太尼的作用时间。在建立体外循环时机体发生体温降低、低血压、系统的炎症反应以及异常血流等方面的变化，均能对舒芬太尼的体内代谢造成影响，且易引起药物蓄积。在对心功能差的患者及在低温状态下建立体外循环时，舒芬太尼的代谢速率降低，延长在机体内的作用时间。

2舒芬太尼应用于心脏手术

舒芬太尼能够维持血流动力学的平稳，并且对心功能的影响较小，因此自20世纪80年代中期即开始广泛应用于心血管等手术的麻醉中。研究表明[4]，在先天性心脏病、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)以及心脏瓣膜置换术等心脏手术中应用给药方式不同的舒芬太尼复合麻醉，麻醉深度容易控制，其临床麻醉效果较为满意。

2.1应用于先天性心脏病手术先天性心脏病具有复杂的特征，并且患者大多为儿童，因此造成该病病理生理的变化多样性。近几年来，实现舒芬太尼成功应用于先天性心脏病患儿手术并证实其应用可行性的实例越来越多。有学者比较先心病患儿手术麻醉应用舒芬太尼与芬太尼对于血流动力学的影响，其结果表明两者均能够保持血流动力学的稳定，在对于血流动力学影响方面两者没有显著的差别[5]。另有学者的研究则显示，在应用于严重的先心病患儿手术时，对血流动力学方面的影响，舒芬太尼较芬太尼更轻，更能够维持血流动力学平稳[6]。还有学者研究观察了在新生儿的先天性心脏病手术当中舒芬太尼与吗啡对应激反应的抑制作用，其结果显示应用舒芬太尼时患儿血浆中具有较低浓度的儿茶酚胺，说明抑制应激反应时舒芬太尼的作用较强[7]。另外还有研究的结果亦说明，应用舒芬太尼比应用芬太尼能够更加有效地缓解先天性心脏病患儿在心脏手术中由于手术操作和气管内插管等引发的机体应激反应[8]。

血液中氧的供给量及氧的消耗量能反映机体内氧的结合，心脏手术后机体的血清乳酸水平及氧合平衡对于患者预后具有重要的意义。有学者研究比较芬太尼与舒芬太尼对于发绀型心脏病患儿机体氧代谢的作用，其结果显示应用舒芬太尼的患儿在术后24 h的氧耗指数和动脉血的乳酸水平均低于应用芬太尼的患儿，而其氧供指数较高，因此说明应用舒芬太尼的复合麻醉能够有效改善严重先天性心脏病患儿术后的氧代谢障碍，并帮助保持氧合平衡[9]。

2.2应用于心脏瓣膜置换术麻醉药物对于患者的心肌收缩功能、心功能等均具有一定程度的抑制效果，而行心脏瓣膜置换术的患者在术前通常具有较差的心功能，因此容易造成在手术中患者的心排血量减少，从而影响患者机体的血流动力学。有学者比较芬太尼和舒芬太尼在行心脏瓣膜置换术时的效果，结果表明在产生并维持平稳的麻醉过程方面，舒芬太尼较芬太尼的效果更好，在心血管手术的麻醉中的作用更强[10]。另有研究表明，在麻醉状态下应用舒芬太尼的患者对于强烈刺激的应激反应明显轻于芬太尼应用者，对于影响心血管系统方面舒芬太尼的作用较芬太尼小，且能够维持血流动力学的平稳，因此舒芬太尼能够安全地应用于体外循环建立下的心脏瓣膜置换手术当中[11]。另外，行心脏瓣膜置换手术时在降低术后肺内分流、改善机体氧合及缓解患者的心肌缺血/再灌注损伤方面，同等效剂量时舒芬太尼的作用优于芬太尼。对于行心脏瓣膜置换手术时舒芬太尼用于麻醉诱导期间的有效剂量问题，有学者研究显示，在维持血流动力学稳定作用下，舒芬太尼的剂量为1 μg/kg时效果较好，而且还能在预防患者气管插管期间的应激反应及血糖增高等方面起到有效作用，同时还能够使插管期间的心肌氧耗量降低[12]。

2.3应用于CABG近几年来，患有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的人越来越多，这与人们生活水平提高及生活节奏日益加快有关，目前已成为危害人类健康的疾病之一。目前治疗冠心病的主要方法是药物治疗等，近年来CABG 等也已广泛应用于临床，使许多患者得到治愈。在CABG麻醉中应用最多最广泛的麻醉性药物是芬太尼，然而近年来研究表明，与芬太尼相比，舒芬太尼在应用于CABG麻醉时具有更好的效果[13]。在低温条件建立体外循环下应用于CABG麻醉时芬太尼和舒芬太尼的血流动力学方面的变化，有学者研究表明，舒芬太尼配合使用依托咪酯和咪达唑仑，能够保持麻醉诱导平稳进行，在复合使用异氟烷时可使麻醉时的血流动力学变化更加稳定，因此说明舒芬太尼在用于CABG麻醉时更有利于维持患者机体的血流动力学保持稳定[14]。另外，有学者为比较芬太尼与舒芬太尼在进行不建立体外循环的条件下行CABG手术麻醉时对于血流动力学方面的影响，其结果均显示应用舒芬太尼时机体血流动力学较为平稳，且对于心肌抑制的抑制作用也较轻[15]。而且，亦有研究表明，在有效抑制手术中应激反应以及降低手术后炎症反应方面的作用，舒芬太尼比芬太尼的效果更好[16]。

3应用于快通道心脏麻醉

近几年来，随着心脏外科手术、建立体外循环和麻醉等临床技术的不断发展，重症监护治疗病房压力和患者所担负的费用负担越来越重。快通道心脏麻醉是在心脏手术后的早期拔除气管内导管，缩短患者驻留在重症监护室的时间，其目的是改善患者预后并降低患者的住院费用。其临床意义主要有：能避免因气管导管的刺激导致的患者血压升高、心率加快和氧耗的增加，减少呼吸道的并发症，减少患者血管活性药物的使用，能使患者较快地离开ICU，节约医疗卫生资源，对围术期的发病率和病死率无较大影响，还能减少患者住院的费用。在近年来此项技术成为研究的热点，但为实现这一目标所要选用的麻醉方式仍是一项临床难题，其主要原因有，心脏手术时的麻醉要求较高，不仅要降低体外循环及心脏手术操作引发机体产生的强烈应激反应，而且还要使机体血流动力学保持平稳，从而避免麻醉过深导致的呼吸抑制和心血管功能抑制作用[17]。在进行心脏手术麻醉时，帮助机体完成尽早拔除气管导管和快速恢复自主呼吸越来越引起关注，在不增加不良反应及病死率的情况下改善麻醉用药能够帮助实现早期拔除气管导管。与芬太尼相比，舒芬太尼的呼吸抑制作用较轻微，应用后无组胺释放，心血管系统的功能稳定，能帮助实现早期拔管和早期恢复苏醒，因此在应用于心脏手术麻醉时其术后的呼吸机使用时间和ICU的停留时间等均较短[18]。另外，有学者在作心脏瓣膜置换术的相关研究时发现，联合应用舒芬太尼及靶控丙泊酚输注能够有效地实现尽快的拔管与苏醒，同时还能缩短在ICU的停留时间[19]。需要注意的是，虽然有较多的临床研究均表明，在实施快通道心脏麻醉时舒芬太尼具有较好的作用，但由于多种因素均能够影响患者术后的拔管及苏醒时间，所以就目前的大多数临床研究而言仍不能对舒芬太尼较芬太尼和其他多种麻醉性药物的优势作出肯定判断。

4结语

舒芬太尼的镇痛作用强，在手术中抑制手术操作引起的应激反应的效果较好，使用后能够保持心血管系统功能的稳定，对于呼吸系统的抑制作用也较微弱，因此舒芬太尼在不同类型和不同年龄的心脏患者手术中的应用日益广泛，其具有较好的术后镇痛及麻醉管理效果[20]。但由于目前大多数的相关研究条件不足，仅仅局限于小样本及单中心的实验研究，因此对于舒芬太尼的临川研究，还有待于多中心及大样本研究的发展而得到进一步的发展和研究。同时，舒芬太尼联合应用不同类型的麻醉药物的临床药理作用、适应证以及不良反应等也有待作进一步的研究。相信在不久的将来，随着医疗卫生水平的提高及医药卫生科技的发展，舒芬太尼应用于心脏外科手术麻醉的前景将会更加广阔。

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Research Progress of Application of Sufentanil Anesthesia in Cardiac SurgeryXINGHao-ran,YANGGang,ZOUXue-jun.(DepartmentofAnesthesiology,ChinaThreeGorgesUniversityRenheHospital,Yichang443001,China)

Abstract：In clinical during heart surgery，patient stress response is strong,which is likely to cause damage.At present,large doses of opioids are mainly used to inhibit the operation induced stress response.Sufentanil has strong analgesic effect,after the application hemodynamic is relatively stable,with a smaller influence on heart function and respiration inhibition,which is being increasingly used in the anesthesia of cardiac surgeries such as congenital heart disease,coronary valve replacement and coronary artery bypass grafting.Application of opioid receptor drugs reasonably and effectively in cardiac surgery anesthesia has played an important role during the peri-operation.

Key words：Sufentanil； Cardiac anesthesia； Stress

收稿日期：2014-08-18修回日期：2014-12-19编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.043

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3381-03