肝包虫病的治疗现状及进展

米园园,樊　静，马淑杰(综述),张铁民(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院结肠直肠外科，哈尔滨 150001)



临床医学

肝包虫病的治疗现状及进展

米园园△,樊静，马淑杰(综述),张铁民※(审校)

(哈尔滨医科大学附属第一医院结肠直肠外科，哈尔滨 150001)

摘要：包虫病是由棘球蚴寄生于人体而引起的慢性、可危及人性命的人兽共患病，是一个世界范围内的重要公共卫生问题，影响着许多地区的经济发展。棘球蚴感染后以其囊肿寄生于人体，肝和肺的寄生最常见，约占70%和20%，其余10%分布于各组织器官。目前肝包虫病的治疗主要以手术治疗为主，微创、药物治疗以及免疫预防为辅。肝包虫病的治疗方法纷繁复杂、各有利弊。分析各种治疗方法的优缺点有利于进一步深入而全面地认识肝包虫病的治疗。

关键词：包虫病；手术治疗；微创治疗；药物治疗；免疫预防

包虫病呈世界性分布，在畜牧区发病率较高，据统计在高发地区人的血清感染率高达27.6%，患病率为2.8%[1]。2000年敦煌的传染病与寄生虫病学术会议初步估算我国当时有60万～130万棘球蚴病患者[2]。2004年全国范围内的人体寄生虫病流行调查显示，在包虫流行区人群平均患病率为1.08%[3]。相关调查还发现，30～50岁的家庭主要劳动力患病率最高，可达47.86%[4]。统计和分析包虫病住院病例发现，包虫病患者人均住院费为1646.52元；统计分析牧区牧业损失，仅以减少的肉、毛、脏器3项计算，造成的损失可达2.1亿[5]。包虫病无论是对个人健康，还是对家庭、国家经济发展的危害都是巨大的，因此包虫病的治疗任重而道远。现就包虫病治疗方法的优缺点予以综述,以期找到一种经济而有效的治疗方法。

1手术治疗

手术治疗一直是治疗包虫病的首选方法，主要采用10种术式。术式1：内囊摘除术+外囊残腔开放；术式2：内囊摘除术+外囊残腔大网膜填塞；术式3：内囊摘除术+外囊残腔引流；术式4：内囊摘除术+外囊残腔缝合闭锁；术式5：内囊摘除术+外囊部分切除；术式6：内囊摘除术+外囊完全切除；术式7：内囊摘除术+外囊外外囊部分切除；术式8：完整外囊切除术；术式9：肝部分切除术；术式10：肝包虫囊肿外囊外完整摘除术。以上10种术式按外囊是否切除分为内囊摘除术(术式1～4)和外囊切除术(术式5～10)。

1.1内囊摘除术

1.1.1开腹内囊摘除术开腹内囊摘除术在包虫病的治疗中具有最大程度地减少肝组织损伤、操作简单、易于掌握、近期疗效可靠等优点，但是术中易造成囊液播散污染，术后又存在较高的复发率、感染率、胆漏发生率及术中过敏等并发症。研究显示，术后原位复发率为16.1%、胆漏率为37.5%、为感染率26.8%、再次入院率为37.5%[6]。虽然在肝包虫的手术治疗中96%采用该术式[7]，但是由于术后并发症多且发生率高、再次手术率大、费用昂贵等原因，内囊摘除术是否仍作为治疗包虫病的主要手术方式值得思考。

1.1.2腹腔镜下内囊摘除术随着腹腔镜技术的发展、应用与成熟，腹腔镜下内囊摘除术现在作为一种可行、有效、安全的微创方法应用到治疗肝包虫病中；它有与开腹内囊摘除术无明显差异的治愈率、复发率及并发症的发生率，与此同时它还具有开腹内囊摘除术没有的创伤小、恢复快、住院时间短等优点；但它禁用于以下几种情况：①肝包虫的钙化型、中央型；②多发肝包虫、巨大肝包虫(直径>10 cm)；③向邻近器官穿破的包虫囊肿；④有多次上腹部手术史、腹腔广泛粘连的肝包虫。由于腹腔镜下内囊摘除术局限的适应证限制了其在包虫病治疗中的应用[8]。

1.2外囊切除术外囊切除术可分为切开外囊的外囊切除术(术式5～7)和不切开外囊的外囊切除术(术式8～10)。据研究分析，不切开外囊的外囊切除术明显优于切开外囊的外囊切除术[9]，并且切开外囊的外囊切除术仍有复发的可能性，所以国内外提倡不切开外囊的外囊切除术。

1.2.1完整外囊切除术及肝部分切除术传统观念认为，外囊是受膨胀的包虫囊肿挤压而纤维化的肝组织，与邻近肝组织分界不清[10]。虽然完整外囊切除+肝部分切除术治愈率高，术后复发率低，并发症少[9,11]，但是专家们对于作为肝脏良性病的肝包虫病是否选择肝部分切除术意见并不统一，并且行肝部分切除术必须建立在肝切除术的基础上，这就要求医师具有高超的手术技术及丰富的手术经验。因此，手术难度之大、风险之高等限制了该术式在临床上的广泛普及。

1.2.2外膜内外囊摘除术多年的临床实践表明，无论是内囊摘除术还是根治性的肝部分切除术均存在不足之处。学者们通过研究包虫囊肿周围囊壁的形成机制，以寻找更好的手术方式。近年来，在手术实践与对包虫囊肿周围囊壁的研究中发现，外囊并非是肝实质纤维化的结果或者是非上皮细胞的纤维组织，与肝实质无明显的解剖性分离间隙；实际上外囊是由包虫引起的异物反应导致新生的成纤维细胞形成的纤维结缔组织包膜，并且有独立的生长机制；研究还发现了一种新生组织，即外膜，外膜与肝内管道系统(Glisson系统和肝静脉系统)的纤维化有关；试验中可见外囊与外膜质地不同，层次清晰，两者之间的移行为突变而并非渐变，分界明确并且无血管穿行[12-13]。基于理论支持，又经过大量的临床实践及对不同术式疗效的比较发现，沿此间隙施行的外膜内外囊切除术不仅具有与根治性肝部分切除术同样的可以解决高复发和残腔等并发症的优点，还具有出血量少、手术时间短、对患者创伤小、术后恢复快、平均住院时间短、对手术医师肝胆手术技术要求低等优点，较为适合普及与推广[9]。

2微创治疗

2.1经皮穿刺治疗包虫病由于穿刺过程中易发生过敏性休克等相关并发症，一直阻碍着其在临床中的应用。近年来，由于医学影像及介入技术的不断完善与提高及充分的术前准备，穿刺治疗中过敏性休克等并发症的发生率越来越低，并且穿刺引流具有较手术治疗更小的创伤、更短的手术及住院时间、近乎为零的出血量，同时患者痛苦少、费用低更易被接受[14]。所以，经皮穿刺引流与刮吸治疗结合局部及全身用药将作为一种治疗包虫病的新方法值得推广，尤其在基层医院；但是穿刺治疗仍存在目前无法解决的问题，如残存内囊的病理转归、多子囊型囊肿的灭活率、胆漏及残腔感染的发生[15]，这些问题影响着穿刺引流及刮吸治疗在临床中的应用。

2.2高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)HIFU是近年来广泛用于实质性占位肿瘤治疗的一种新型微创治疗技术。近期在一些HIFU治疗包虫病的实验研究中发现，HIFU对棘球蚴具有一定的杀伤作用，但是治疗效果欠佳[16]。超声造影剂可以降低空化阈值，增强超声对靶组织的生物效应早已被证实[17]；HIFU结合超声造影剂治疗包虫病的离体原头蚴实验研究证实，一定比例的超声造影剂对原头蚴的急性杀伤率为97%[18]。出于对HIFU和超声造影剂的不良反应及安全性考虑，继续探讨HIFU辐照剂量、超声造影剂的浓度及对杀伤原头蚴之间的关系，优化治疗参数，为包虫病的治疗开辟新道路是十分有必要的。

3药物治疗

药物治疗作为包虫病的重要辅助治疗手段，日渐受到重视。世界卫生组织包虫病专家组建议，无条件手术、介入穿刺治疗的患者，包虫病的预防和复发等特殊情况可应用药物治疗[19]。治疗包虫病的药物分中药和西药，中药具有代表性的有中药消包粉(由黄芪、党参、炒白术、补骨脂、槟榔、蝉蜕、海藻、露蜂房、瓜蒌、雷丸和使君子等数中药组方配成)、骆驼蓬籽、藏药(由红花、岩精、硼硝等多味药物精炼制成)、汉防己甲素等；西药具有代表性的有苯并咪唑类化合物(阿苯达唑、甲苯咪唑、奥苯达唑、奥芬达唑)、西咪替丁、吡喹酮、丝裂霉素等。有研究显示，以上药物均对包虫病有不同程度的治愈率和有效率[20]。最具代表性的药物苯并咪唑类中的阿苯达唑，是世界卫生组织推荐的首选治疗包虫病药物，有效率(98.3%)也是值得肯定的；由于苯并咪唑类药物有肠道吸收差、血液中有效成分浓度低及胃肠道不良反应等缺点，近年来针对其缺点通过改变药物的性状、体积以及增加助溶剂等研制出新的剂型，新型药物联合治疗包虫病取得了一定进展[21]。以药物辅助治疗的综合治疗方式将成为治疗包虫病的主流。

4免疫预防

通过借鉴国内外防治传染病的经验和教训，深知免疫预防才是防治包虫病流行的理想途径，本着“预防为主，防重于治”的原则，才能更好地控制和消灭包虫病。疫苗的研制对于包虫病的防治将会起到重要作用，也一直处于探索中。目前正在使用及研制的疫苗有传统的致弱虫疫苗、基因工程疫苗、合成肽疫苗、抗独特型抗体疫苗及核酸疫苗。核酸疫苗不仅安全可靠、生产方便，最为重要的是可诱导机体产生全面的免疫应答，在病原体不同亚型之间产生交叉防御作用；同时由于其他疫苗均存在相应的劣势，理所当然的核酸疫苗就成为最具有发展潜力的一个[22]。

5小结

包虫病对人类健康和社会经济发展的危害越来越受到重视。目前治疗包虫病的方法甚多，但均存在相应的优势和劣势，不能彻底消灭包虫病及其对个人、家庭和国家带来的危害。因此，希望临床医师可以熟知各种治疗方法的适应证和禁忌证，根据患者的不同病情选择适合的治疗方案。相信在不久的将来，可以制订出一套全面、安全、经济、彻底的以预防为主，防治结合的治疗包虫病的方法。

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The Status and Progress in the Treatment of Hepatic EchinococcosisMIYuan-yuan,FANJing,MAShu-jie，ZHANGTie-min.(DepartmentofColon&RectalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Hydatid disease,an ancient,chronic,life-threatening disease caused by infection with larval stage of the tapeworm Echinococcus granulosus,represents a significant worldwide public health problem and a socioeconomic concern in many areas of the world.Larval cysts as unilocular fluid-filled bladders develop in the visceral tissue,mainly in the liver(70%),but also lungs(20%) and 10% of cysts can be found in other organs.At present,the treatment of hepatic echinococcosis still mainly relies on surgery,assisted with minimally invasive treatment, drug therapy and immune prevention.There are a lot of methods to treat hepatic echinococcosis,each with own advantages and disadvantages.Analysis of the advantages and disadvantages of various methods conhelp to further and comprehensively understand the treatment of hepatic echinococcosis.

Key words：Hydatid disease; Surgical treatment; Minimally-invasive treatment; Drug therapy; Immune prevention

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-06编辑：郑雪

基金项目：黑龙江省教育厅科学技术研究项目(11531173)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.024

中图分类号：R532.32

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3328-03