高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后发生肺部感染影响因素分析

张明森

(内江市第二人民医院神经外科，四川 内江 641000)



高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后发生肺部感染影响因素分析

张明森

(内江市第二人民医院神经外科，四川 内江 641000)

摘要：目的研究高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后发生肺部感染的相关因素及防治措施的效果。方法将2011年1月至2013年12月在内江市第二人民医院接受小骨窗开颅术治疗的240例高血压脑出血患者纳入研究，给予肺部感染综合防治措施并进行前瞻性研究,分析患者自身情况、手术治疗情况、药物治疗情况等相关因素与肺部感染的关系，比较综合感染防治措施前后的肺部感染情况。结果240例高血压脑出血患者中共发生肺部感染53例，感染率为22.1%；多因素Logistic 回归分析结果显示，高龄、严重昏迷、择期手术、骨窗偏大、机械通气时间延长、使用广谱抗生素和糖皮质激素、低蛋白血症是高血压脑出血患者术后肺部感染的危险因素(P<0.05)。结论高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后肺部感染的发生受到自身情况、手术治疗以及药物治疗情况等多种因素的共同影响。

关键词：高血压脑出血；小骨窗开颅术；肺部感染；危险因素

高血压脑出血是神经系统较为严重的一类急症，目前通过小骨窗开颅治疗能达到降低颅内压、恢复脑组织的血液供应、改善脑组织受压迫、防止继发性病理损害的目的。尽管小骨窗手术已经大大减小了手术创伤，但机体仍然不可避免地受到创伤并导致一系列并发症的发生。术后肺部感染是高血压脑出血患者术后最常见的并发症，可导致全身情况恶化、炎症反应发生，受到了临床学者越来越多的关注。肺部感染的发生受多种因素的影响，明确参与其中的相关因素有助于针对性地制订预防措施。本研究主要分析高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后发生肺部感染的相关因素及防治措施的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料将2011年1月至2013年12月在内江市第二人民医院接受小骨窗开颅术治疗的240例高血压脑出血患者纳入研究，给予肺部感染综合防治措施并进行前瞻性研究，纳入标准：①明确的原发性高血压病史；②本次因突然发作的头痛伴有运动和感觉功能障碍入院；③影像学检测提示脑出血；④完善术前检查，给予小骨窗开颅术治疗；⑤围术期给予肺部感染综合防治措施。

1.2肺部感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》[1]中肺部感染相关的诊断标准，判断ICU机械通气患者是否发生肺部感染：①机械通气后出现发热或在原有发热基础上体温升高；②出现呼吸道分泌物增加；③肺部出现广泛啰音；④血常规结果显示白细胞计数增加；⑤胸部影像学检查显示双肺斑片阴影；⑥痰培养存在病原菌。

1.3相关因素调查方法医院感染科参照世界卫生组织《健康和卫生系统反应性》中的标准设计《高血压脑出血术后肺部感染的相关因素调查量表》[2]，包括性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)、手术时机、手术持续时间、骨窗大小、术后机械通气时间、广谱抗生素使用情况、糖皮质激素使用情况。经过信度和效度检验后，由同一组高年资医师对患者进行危险因素的调查。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，多因素分析通过向后逐步法将变量纳入方程并进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1小骨窗开颅术治疗后高血压脑出血患者发生肺部感染的情况240例入组患者中，53例发生肺部感染，感染率为22.1%。

2.2高血压脑出血术后肺部感染相关因素的单因素分析不同性别患者肺部感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、入院时GCS评分、手术时机、手术持续时间、骨窗大小、术后机械通气时间、广谱抗生素和糖皮质激素使用情况的患者术后肺部感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

GCS：格拉斯哥昏迷评分

2.3高血压脑出血患者术后肺部感染相关因素的Logistic回归分析经Logistic回归分析结果显示，高龄、昏迷严重、择期手术、手术时间长、骨窗偏大、机械通气时间延长、使用广谱抗生素和糖皮质激素是高血压脑出血患者术后肺部感染的危险因素，见表2。

GCS：格拉斯哥昏迷评分

3讨论

高血压脑出血是临床上十分危重的神经系统病变，起病急骤，颅内血管破裂出血一方面会导致脑组织血供中断并发生缺血、缺氧性损害；另一方面，持续性出血会在颅内蓄积并造成颅内压升高，脑组织受到挤压，增加脑疝发生的风险[1]。在临床实践中，针对高血压脑出血多主张采取积极的手术治疗措施。目前，通过手术清除血肿、降低颅内压可以起到积极的治疗作用，其目的在于降低颅内压、恢复脑组织的血液供应、改善脑组织受压迫的状况，防止继发性病理损害的发生[2]。尽管通过手术治疗能有效地清除血肿、降低颅内压，但是术后并发症的发生仍不可避免。肺部感染是高血压脑出血患者在小骨窗开颅治疗后最常见的并发改变，严重时可导致全身情况恶化、炎症反应发生，并可继发肝肾功能损害，不利于原发疾病的治疗和神经功能的恢复[3]。

近年来，临床学者致力于探寻高血压脑出血患者术后发生肺部感染的相关因素，并为制订预防措施提供理论参考[4]。本研究单因素分析结果显示，不同年龄患者的术后肺部感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，年龄越大、感染发生率越高，这是因为随着年龄的增大，身体功能开始退化，机体的免疫力和抵抗力下降、肺部纤毛运动功能减退，发生肺部感染的风险大大增加。高血压脑出血对患者最直接的影响在于造成昏迷，意识障碍越严重，咳嗽反射和吞咽反射减弱，严重者甚至消失，患者可因呕吐误吸而导致吸入性肺炎[5]；颅内持续出血可导致颅内压升高，视丘下部受压迫并发生功能紊乱，交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放入血，全身小血管痉挛、外周循环阻力增加，大量体循环的血液进入阻力相对较低的肺循环，导致肺水肿的发生并增加肺部感染的风险[6]。本研究结果显示，GCS评分<7分患者的肺部感染发生率显著高于GCS评分≥7分患者。GCS评分越低、昏迷情况越严重，反映出高血压脑出血患者的昏迷状态越严重、肺部感染发生率越高。

血肿清除手术作为应用最为广泛的手术治疗方式，在高血压脑出血的治疗中发挥了极为重要的作用，而手术情况的差异也会影响术后肺部感染的发生情况[7]。本研究通过分析手术情况结果显示，不同手术时机、手术持续时间、骨窗大小患者的肺部感染发生率差异有统计学意义。脑出血发生后，脑组织的损伤呈渐进性发展，受到颅内高压、有害代谢产物、缺血缺氧性损害等多种因素的影响，脑组织会遭受持续性的损害[8]，因此，越早进行手术治疗，越有利于术后恢复。尽管小骨窗开颅手术在一定程度上减小了手术创伤，但是并不能完全规避开颅手术对机体功能造成的损害，手术时间越长、开颅骨窗越大，机体遭受的创伤也越大，术后机体功能受损直接增加了肺部感染发生的机会[9]。本研究结果也显示，脑出血患者的手术时机不佳、手术时间越长、开颅骨窗越大，感染发生率越高。

高血压脑出血患者会在昏迷、颅内高压的基础上出现呼吸暂停，多需要通过气管插管来建立人工呼吸道并进行呼吸机辅助呼吸[10]。人工呼吸道的建立突破了咽喉部自身的防御屏障、破坏了呼吸道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，使一些侵袭能力强、耐药性高的病原菌定植在咽喉部[11]；同时，气管插管阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在声门下-气管插管气囊上方所组成的间隙中[12]。Rhoney等[9]研究显示，在这一间隙中所形成的“黏液糊”富含细菌，细菌浓度高达108～1010CFU/mL。机械通气的时间越长，细菌聚集并下行性导致肺部感染的风险也越大。本研究结果显示，机械通气时间≥5 d患者的肺部感染发生率远远高于机械通气时间<5 d的患者。除了气管插管这一侵入性操作外，药物治疗也会影响肺部感染的发生。抗菌药物的不合理使用可导致菌群失调、耐药菌和二重感染的发生，而激素类药物的大量使用则会抑制患者的免疫功能，增加肺部感染的风险[12]。上述研究结果提示，使用广谱抗生素和糖皮质激素患者的肺部感染发生率较高。

高血压脑出血患者在小骨窗开颅治疗后发生肺部感染的过程受多因素的共同作用，目前国内的多数研究仅用单因素对肺部感染的发生风险进行解释和预测，这不够准确，也具有一定的局限性[13]。本研究Logistic回归分析结果显示，高龄、昏迷严重、择期手术、骨窗偏大、机械通气时间延长、使用广谱抗生素和糖皮质激素是高血压脑出血患者术后肺部感染的危险因素。

综上所述，高血压脑出血患者小骨窗开颅术治疗后肺部感染的发生受到自身情况、手术治疗以及药物治疗情况等多种因素的共同影响。

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Influence Factors Analysis of Pulmonary Infection in Hypertensive Cerebral Hemorrhage Patients after Small Bone Window CraniotomyZHANGMing-sen.(DepartmentofNeurosurgery,CitySecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the influence factors of pulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy.MethodsTotal of 240 hypertensive cerebral hemorrhage patients who received small bone window craniotomy in Neijiang City Second People′s Hospital from Jan. 2011 to Dec. 2013 were enrolled and prospectively studied.Then incidence of pulmonary infection was observed,correlation between patient self-condition,operation treatment,drug treatment and pulmonary infection were analyzed,and the pulmonary infection before and after comprehensive preventive measures was compared.ResultsAmong the 240 cases of 240 hypertensive cerebral hemorrhage,53 cases had pulmonary infection,the infection rate was 22.1%.Logistic regression analysis showed that old age,severe coma,elective operation, large bone window,prolonged mechanical ventilation,use of broad-spectrum antibiotics and corticosteroids,and hypoproteinemia were risk factors of pulmonary infection(P<0.05).ConclusionPulmonary infection in hypertensive cerebral hemorrhage patients after small bone window craniotomy is affected by many factors including self-condition,operation therapy and drug treatment etc.

Key words:Hypertensive cerebral hemorrhage; Small bone window craniotomy; Pulmonary infection; Risk factors

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-02-27编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.063

中图分类号：R651.15

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3429-03