Stanford B型主动脉夹层动脉瘤远端裂口腔内治疗的处理策略

李　飞(综述)，刘晓程，刘志刚(审校)

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 研究生院，北京 100730； 2.泰达国际心血管病医院心外科，天津 300457)



Stanford B型主动脉夹层动脉瘤远端裂口腔内治疗的处理策略

李飞1，2△(综述)，刘晓程1，2※，刘志刚2(审校)

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 研究生院，北京 100730； 2.泰达国际心血管病医院心外科，天津 300457)

摘要：Stanford B型主动脉夹层动脉瘤是临床常见的一种威胁患者生命的主动脉疾病，其治疗方式多样。随着介入技术的发展，腔内修复术已成为主动脉夹层动脉瘤治疗的一种常规方式。目前，Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内修复治疗一般不对夹层远端裂口进行处理。但近期研究发现，主动脉夹层远端裂口的处理对胸主动脉瘤腔内修复术后主动脉真腔重构和假腔的血栓化以及该病的预后均有重要意义。

关键词：Stanford B型主动脉夹层动脉瘤；胸主动脉瘤腔内修复术；远端裂口

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内有一个或多个裂口，腔内血液在血压驱动下经裂口将主动脉中层分离，在壁间形成有活动的血液假腔，假腔扩大膨出形成主动脉夹层动脉瘤[1]。根据发生的部位，Stanford分型将累及升主动脉的夹层定义为A型夹层动脉瘤，将仅累及降主动脉的夹层定义为B型夹层动脉瘤[2]。A型夹层动脉瘤的14 d病死率高达55%，应积极行外科手术治疗[3]。而B型夹层动脉瘤的病情相对稳定，治疗方案可以选择内科保守治疗、外科手术治疗以及主动脉腔内修复术治疗[4-5]。目前，B型夹层动脉瘤的腔内修复治疗一般不对夹层远端裂口进行处理。但是研究发现，夹层远端裂口处理后,主动脉真腔的重构及假腔体积的减小对该病的预后有重要意义[6]。现就Stanford B型主动脉夹层远端裂口腔内治疗的处理策略及研究进展予以综述。

1主动脉夹层动脉瘤腔内修复术

自1999年国外学者报道应用覆膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤以来[7-8]，胸主动脉瘤腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)被广泛应用于Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的治疗[9-10]。相较于传统外科手术，TEVAR具有创伤小、手术时间短、手术并发症少、术后恢复快等诸多优势。在Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的治疗中，TEVAR患者的术后30 d病死率明显低于单纯外科手术治疗的患者[11]。主动脉夹层形成后，高压血流持续自原发裂口注入假腔，使假腔进一步撕裂并在远端形成一个或多个继发裂口，使真假腔压力得以平衡。据此，TEVAR术中将覆膜支架置入主动脉真腔，隔绝主动脉夹层近端裂口，使高压血流不再由近端裂口进入主动脉夹层假腔，假腔内血流减少，并逐渐血栓化，达到对主动脉真腔重新塑形、恢复主动脉正常血流灌注的目的[7]。目前认为封闭近端裂口后，降主动脉假腔血流来源被切断，假腔内血液血栓化后，通过主动脉远端继发裂口进入假腔的血流也会显著减少，腔内承受的压力降低，假腔内径并不会明显增大。因此，运用TEVAR治疗Standford B型主动脉夹层，夹层远端裂口不是必须进行处理的。

2旷置主动脉夹层远端裂口带来的问题及积极治疗的意义

随着TEVAR的广泛应用，对于TEVAR预后的研究发现，仅封闭夹层近端裂口不能有效降低假腔内压力、促进假腔内血液的血栓形成及真腔重构[12-13]。有学者通过建模分析证实，单纯封闭夹层近端裂口后，若术后出现内漏及夹层远端裂口向假腔内反流，假腔内压力依然会增高，不能有效减少假腔内血流，只有封闭全部裂口才能达到理想的治疗效果[14-15]。TEVAR术后假腔内血液反流及假腔内血液不完全血栓形成可降低患者的远期生存率[16-17]。Idrees等[18]对TEVAR 术后持续性的逆行性假腔灌注导致的假腔内血栓化不完全的患者行二次手术，应用腔内修复术封堵远端裂口后，假腔内血液均可完全血栓化，其明显提高了患者的远期生存率。因此，远端裂口的处理对于TEVAR的治疗效果有重要意义[19]。

3主动脉夹层远端裂口的处理

随着研究的深入，国内外学者越来越关注主动脉夹层远端裂口的处理方案，也提出了一些新的尝试和理念[20]。根据Standford B型主动脉夹层远端裂口存在的位置，可采用不同的腔内治疗方式。

3.1远端裂口位于腹腔干动脉上方未累及腹腔干动脉对于位于腹腔干动脉上方但并未累及腹腔干动脉的远端裂口可以选择一枚长覆膜支架或两枚覆膜支架重叠释放封堵裂口。但是，较长的覆膜支架会封堵T8～T12胸椎节段的肋间动脉，可导致截瘫的发生。为了降低发生截瘫的风险，有以下经验可供参考：①TEVAR在局部麻醉下进行；②术中不要过度降压，血压维持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下即可；③尽可能地保留患者左锁骨下动脉；④术后密切监护，当出现截瘫征兆时，立刻行腰椎穿刺引流少量脑脊液。

3.2远端裂口位于腹主动脉段贴近或累及内脏动脉分支该区域的远端裂口解剖关系非常复杂，因此对于远端裂口的处理方案也更为多样化。

3.2.1TEVAR联合裸支架技术利用覆膜支架覆盖夹层近端主要裂口，隔绝假腔近端血流来源，重构主动脉真腔结构；覆膜支架远端置入裸支架可以促进主动脉真腔整体更好的重构，保证远端血供，同时压缩远端假腔，促进假腔内血液血栓化[21-22]。裸支架可以保证内脏重要的分支血管，但裸支架本身并不能隔绝夹层远端裂口，对于尺寸较大、血流灌注多的远端裂口，该技术往往不能达到理想的疗效。

3.2.2开窗型覆膜支架技术该种支架最初是为近端锚定区不足的腹主动脉瘤腔内治疗所设计的，覆膜支架于腹腔重要分支血管处进行开槽或开窗，以保证分支血管的血流[23-24]。开窗型覆膜支架可以有效隔绝位于腹腔重要分支血管周围的远端裂口，同时可以保留分支血管的血供。该种支架为定制支架，定制周期较长，费用昂贵，手术操作技术要求高。但是，开窗型覆膜支架较普通覆膜支架可显著降低患者因分支血管被封闭相关并发症的发生率[25]。3D打印技术飞速发展，也为定制支架广泛应用于临床提供了更大的可能性[26]。

3.2.3烟囱技术腹主动脉烟囱技术最早同样是被设计应用于治疗近端锚定区不足的腹主动脉瘤[27-28]。一般选择于肾动脉内置入烟囱支架以保证肾动脉血流，烟囱支架与腹主动脉覆膜支架呈平行关系位于腹主动脉内，但远端裂口位于腹主动脉和重要脏器分支动脉夹角处则无法应用该技术。

3.2.4多层血流干扰器技术多层血流干扰器又称为多层裸支架，是一种最新型的血管支架，该支架采用多层密网设计，无覆膜，通过干扰真腔血流、降低假腔内压力，促进假腔血栓化，但同时又不影响分支血管的血流，达到治疗目的[29]。目前已有报道应用该技术治疗胸腹主动脉瘤以及外周动脉瘤取得了不错的效果[29-30]。但在主动脉夹层的治疗中能否达到预期效果，尚需进一步研究。

3.2.5弹簧圈联合裸支架技术应用弹簧圈处理夹层的远端裂口，可明显改善TEVAR术后假腔的持续灌注。经远端裂口向夹层假腔内植入弹簧圈，同时于真腔内置入裸支架隔绝裂口，避免弹簧圈经裂口反流入真腔，达到治疗目的[31-33]。但在远端裂口水平的夹层假腔往往管腔较大，需应用大量的弹簧圈才能有效封堵，增加了治疗费用。同时，该处假腔血流流速较快，对于手术操作精度要求极高，弹簧圈易被冲入真腔或分支内脏血管导致误栓的严重后果。

3.2.6封堵器联合裸支架技术利用先天性心脏病介入封堵术的原理，有学者采用封堵器封堵主动脉夹层裂口，并取得了肯定的疗效[34-35]。封堵器具有中央自膨性、可反复回收、操作简便、封堵成功率高等诸多优点，可以作为常规TEVAR的有益补充，将主动脉夹层的多个裂口同时处理。研究认为，利用封堵器封堵主动脉夹层远端裂口需联合裸支架应用，裸支架可以起到固定封堵器、防止其脱落的作用；同时裸支架可以对主动脉真腔塑形，避免封堵器位于真腔内的盘片干扰真腔血流或诱发血栓形成[36]。但目前市场上使用的封堵器均为先天性心脏病设计，应用其封堵主动脉夹层裂口存在以下问题：①封堵器网眼过大，不易完全封堵血流；②封堵器两端盘片较大，容易影响分支血管血流；③封堵器与内膜裂口不易同轴排列，贴覆性欠佳，同时操作困难。

3.2.7杂交技术杂交技术，即利用外科手术先行内脏动脉旁路移植术，再行胸腹主动脉腔内修复术，完全隔绝主动脉夹层裂口。虽然该术式可以将主动脉夹层近端及远端裂口利用覆膜支架同时隔绝，但是内脏动脉旁路移植术手术难度高、创伤大、并发症多；国内外虽均有报道利用该技术治疗主动脉夹层，但腹腔重要内脏动脉均应用旁路移植术风险大，长期预后有待观察，同时该项技术难于推广[37-38]。

3.3远端裂口位于肾动脉开口远部远端裂口可位于肾下腹主动脉，也有部分位于髂动脉。对于单纯位于肾下腹主动脉的远端裂口，可以应用短覆膜支架进行隔绝，手术操作技术与TEVAR相当；对于单纯位于髂动脉的远端裂口可以应用腹主动脉支架系统的小腿支架进行封堵；而当肾下腹主动脉及髂动脉存在多个远端裂口，TEVAR封闭近端裂口后，可应用腹主动脉动脉瘤腔内修复术处理远端裂口，目前腹主动脉瘤腔内修复术已被广泛应用于腹主动脉瘤的治疗，技术成熟，疗效确切[39]。

4小结

应用TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤已经取得了令人鼓舞的成绩，随着研究的深入，对主动脉夹层近端裂口的处理技术已日臻完善。但是，对于主动脉夹层远端裂口的处理尚处于探索阶段。近期研究表明，处理远端裂口能减少假腔内血液的逆行性灌注、促进假腔内的血栓形成、降低患者病死率[40]。为了进一步提高主动脉夹层腔内治疗的疗效，改善主动脉夹层的预后，对于远端裂口处理的研究必将成为Stanford B型主动脉夹层治疗的重要研究方向。

参考文献

[1]汪曾炜,刘维永,张宝仁.心脏病外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:1534.

[2]Daily PO,Trueblood HW,Stinson EB,etal.Management of acute aortic dissections[J].Ann Thorac Surg，1970，10(3):237-247.

[3]Teman NR,Peterson MD,Russo MJ,etal.Outcomes of patients presenting with acute type A aortic dissection in the setting of prior cardiac surgery:an analysis from the International Registry of Acute Aortic Dissection[J].Circulation，2013，128(11 Suppl 1):S180-185.

[4]Hogendoorn W,Hunink MG,Schl?sser FJ,etal.Endovascular vs.open repair of complicated acute type B aortic dissections[J].J Endovasc Ther，2014，21(4):503-514.

[5]Fattori R,Cao P,De Rango P,etal.Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection[J].J Am Coll Cardiol，2013，61(16):1661-1678.

[6]Kim TH,Ko YG,Kwon SW,etal.Large false lumen area is a predictor of failed false lumen volume reduction after stent-graft repair in type B aortic dissection[J].J Endovasc Ther，2014，21(25):697-706.

[7]Dake MD,Kato N,Mitchell RS,etal.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].N Engl J Med，1999，340(20):1546-1552.

[8]Nienaber CA,Fattori R,Lund G,etal.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].N Engl J Med，1999，340(20):1539-1545.

[9]Patel HJ,Williams DM,Drews JD,etal.A 20-year experience with thoracic endovascular aortic repair[J].Ann Surg，2014，260(4):691-697.

[10]Thrumurthy SG,Karthikesalingam A,Patterson BO,etal.A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B aortic dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42(5):632-647.

[11]Moulakakis KG,Mylonas SN,Dalainas I,etal.Management of complicated and uncomplicated acute type B dissection.A systematic review and meta-analysis[J].Ann Cardiothorac Surg，2014，3(3):234-246.

[12]Xu SD,Huang FJ,Yang JF,etal.Early and midterm results of thoracic endovascular aortic repair of chronic type B aortic dissection[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(6):1548-1553.

[13]Tolenaar JL,Kern JA,Jonker FH,etal.Predictors of false lumen thrombosis in type B aortic dissection treated with TEVAR[J].Ann Cardiothorac Surg，2014，3(3):255-263.

[14]Tsai TT,Schlicht MS,Khanafer K,etal.Tear size and location impacts false lumen pressure in an ex vivo model of chronic type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2008，47(4):844-851.

[15]Chen D,Müller-Eschner M,Kotelis D,etal.A longitudinal study of Type-B aortic dissection and endovascular repair scenarios:computational analyses[J].Med Eng Phys，2013，35(9):1321-1330.

[16]Tsai TT,Evangelista A,Nienaber CA,etal.Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection[J].N Engl J Med，2007，357(4):349-359.

[17]Qin YL,Deng G,Li TX,etal.Risk factors of incomplete thrombosis in the false lumen after endovascular treatment of extensive acute type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2012，56(5):1232-1238.

[18]Idrees J,Roselli EE,Shafii S,etal.Outcomes after false lumen embolization with covered stent devices in chronic dissection[J].J Vasc Surg，2014，60(6):1507-1513.

[19]Hofferberth SC,Nixon IK,Mossop PJ,etal.Aortic false lumen thrombosis induction by embolotherapy (AFTER) following endovascular repair of aortic dissection[J].J Endovasc Ther，2012，19(4):538-545.

[20]常光其,王深明,李晓曦，等.多撕裂口主动脉夹层的一期或分期血管腔内治疗[J].中华外科杂志,2005,43(13):866-869.

[21]Liu JF,Jiang WL,Lu HT,etal.Application of protective stents in endovascular repair of acute complicated Stanford type B aortic dissections[J].J Endovasc Ther，2013，20(2):210-218.

[22]Canaud L,Faure EM,Ozdemir BA,etal.Systematic review of outcomes of combined proximal stent grafting with distal bare stenting for management of aortic dissection[J].Ann Cardiothorac Surg，2014，3(3):223-233.

[23]Cheng SW.Fenestrated and branched stent-grafts:present and future[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(3):403-404.

[24]Tsilimparis N,Perez S,Dayama A,etal.Endovascular repair with fenestrated-branched stent grafts improves 30-day outcomes for complex aortic aneurysms compared with open repair[J].Ann Vasc Surg，2013，27(3):267-273.

[25]皮勇,邢昕,桂文芳，等.人工开窗型覆膜支架治疗复杂腹主动脉瘤的临床研究[J].临床外科杂志,2013,21(5):397-398.

[26]Tam MD,Latham T,Brown JR,etal.Use of a 3D printed hollow aortic model to assist EVAR planning in a case with complex neck anatomy:potential of 3D printing to improve patient outcome[J].J Endovasc Ther，2014，21(5):760-762.

[27]Liu B,Pan H,Song X,etal.Chimney stents for endovascular repair of juxtarenal aortic aneurysms with unfavourable anatomy[J].Int Angiol，2013，32(3):307-311.

[28]Donas KP,Torsello G,Austermann M,etal.Use of abdominal chimney grafts is feasible and safe:short-term results[J].J Endovasc Ther， 2010，17(5):589-593.

[29]Tolva VS,Bianchi PG,Cireni LV,etal.Multiple multilayer stents for thoracoabdominal aortic aneurysm:a possible new tool for aortic endovascular surgery[J].Int J Gen Med，2012，5:629-632.

[30]Zhang L,Yin CP,Li HY,etal.Multiple overlapping bare stents for endovascular visceral aneurysm repair:a potential alternative endovascular strategy to multilayer stents[J].Ann Vasc Surg，2013，27(5):606-612.

[31]Riga C,Bicknell C,Jenkins M,etal.Coil embolization of an aneurysmal type B dissection persistent false lumen after visceral hybrid repair[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(1):130-132.

[32]Katayama K,Uchida N,Takahashi S,etal.Scheduled re-entry coil embolization before entry coverage of thoracic endovascular stent grafting for aneurysmal chronic type B aortic dissection[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15(4):800-801.

[33]Norberto EM,Gutiérrez VM,Taylor J,etal.Coil embolization of persistent false lumen after stent graft repair of type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2011，54(1):201-204.

[34]Tang X,Fu W,Xu X,etal.Use of a vascular occluder to treat a re-entry tear in a patient with stanford type B aortic dissection:acute and 1-year results[J].J Endovasc Ther，2008，15(5):566-569.

[35]Chang G,Wang H,Chen W,etal.Endovascular repair of a type B aortic dissection with a ventricular septal defect occluder[J].J Vasc Surg，2010，51(6):1507-1509.

[36]赵珺,尤庆生,张玉春.封堵器联合裸支架治疗破口位于腹腔分支动脉区域的主动脉夹层[J].中华外科杂志,2010,51(9):796-799.

[37]赵珺,辛军.颈颈动脉转流加开窗型覆膜支架杂交术治疗主动脉弓部动脉瘤[J].中国现代普通外科进展,2009,12(11):947-950.

[38]Coscas R,Capdevila C,Colacchio G,etal.Hybrid repair of type Ⅱ dissecting thoracoabdominal aneurysm using amplatzer vascular plugs for entry tear closure[J].Ann Vasc Surg，2013，27(7):1-5.

[39]Kouvelos GN,Vourliotakis G,Arnaoutoglou E,etal.Endovascular treatment for isolated acute abdominal aortic dissection[J].J Vasc Surg，2013，58(6):1505-1511.

[40]Kölbel T,Tsilimparis N,Wipper S,etal.TEVAR for chronic aortic dissection-is covering the primary entry tear enough？[J].J Cardiovasc Surg，2014，55(4):519-527.

Endovascular Treatment-Strategies for Distal End-Tears of Stanford Type B Aortic Dissection AneurysmLIFei1,2，LIUXiao-cheng1,2，LIUZhi-gang2. (1.ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,GraduateSchoolofPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China；2.DepartmentofCardiacSurgery,TEDAInternationalCardiovascularHospital,Tianjin300457，China)

Abstract：Stanford B aortic dissection aneurysm is one of the most common life-threatening aortic emergencies,which has diverse treatments.With the developing of interventional therapy, endovascular aneurysm repair has become a conventional treatment.At present,most of endovascular aneurysm repairs do not cover exit-tears.However,recent studies discover that the coverage of distal end-tears has important significance for reshaping of true lumen and thrombosis of the false lumen,and the prognosis of the disease.

Key words:Stanford B aortic aneurysm dissection; Thoracic endovascular aneurysm repair; Distal end-tear

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-02-11编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.030

中图分类号：R654.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)18-3345-03