临床药师参与1例肺鳞癌伴大咯血的药学实践

闫秀娟，全香花，郭玉竹，王　冰

(1.威海市立医院，山东威海264200;2.青岛大学医学院附属医院，山东青岛266000; 3.连云港市第一人民医院，江苏连云港222002)

临床药师参与1例肺鳞癌伴大咯血的药学实践

闫秀娟1，全香花2，郭玉竹3，王冰1

(1.威海市立医院，山东威海264200;2.青岛大学医学院附属医院，山东青岛266000; 3.连云港市第一人民医院，江苏连云港222002)

摘要:1例老年男性患者，因肺鳞癌出现大咯血入院。入院后给予垂体后叶素、血凝酶、氨溴索等药物治疗，并给予肺动脉栓塞术治疗，成功控制大咯血。临床药师在应用垂体后叶素止血治疗期间，进行了用药监护，协助医师根据患者病情调整用药剂量，使得咯血能够尽早控制，防止严重不良反应的发生。

目前肺癌，尤其是非小细胞肺癌发病率、死亡率在许多国家和地区都呈现上升趋势，并已成为恶性肿瘤中导致死亡的首要原因。大约85%的新发肺癌病例为鳞癌［1］。咯血是鳞癌的常见并发症，因鳞癌以中央型肺癌多见，易腔内生长、常伴有肿瘤坏死、侵袭血管。本文通过对1例肺鳞癌合并大咯血患者的止血治疗过程的药学监护，探讨临床药师在药物治疗中的监护点。

1　临床资料

患者男，74岁，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月，活检病理示肺鳞癌2周”于2014年12月23日11∶49入院。入院后即给予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，qd，止血治疗，5%葡萄糖100 mL+二羟丙茶碱500 mg qd，0.9%氯化钠250 mL+氨溴索15 mg bid化痰平喘治疗。凌晨12∶30出现咯血，色鲜红，量约10 mL，考虑为肿瘤出血，给予垂体后叶素6 U肌肉注射，并0.9%氯化钠42 mL+垂体后叶素24 U静脉泵入止血治疗，初始速度为3 U·h－1，后调整为5 U·h－1。3∶40患者再次出现咯血，色鲜红，量约60 mL，查体:心率85 次/分，血压: 130/70 mmHg，氧饱和度90%，给予垂体后叶素6 U肌肉注射; 0.9%氯化钠250 mL+酚磺乙胺2 000 mg+氨甲苯酸200 mg静脉滴注;血凝酶2 U+0.9%氯化钠10 mL静脉推注; 0.9%氯化钠42 mL+垂体后叶素36 U+硝酸甘油10 mg静脉泵入，初始速度调整为7 U·h－1，一直持续泵入。12月24日晚上23∶10患者再次咯血，为鲜红色血液，约50 mL，立即给予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，凝血酶2 000 U+注射用水2 mL雾化吸入。12月25日早上患者心率60次/分，呼吸20次/分，血压98/58 mmHg，体温36.7℃。0.9%氯化钠42 mL+垂体后叶素36 U+硝酸甘油10 mg仍然持续静脉泵入，患者未再咯血，血压维持在80～95/48～60 mmHg。查电解质示:血清钠128.20 mmol·L－1，钾3.4 mmol·L－1，氯92.4 mmol·L－1，给予0.9%氯化钠250 mL+10%浓氯化钠2 g，静脉滴注补钠治疗，10%枸橼酸钾溶液口服补钾。12月26日患者行肺动脉栓塞术。12月27日给予减慢垂体后叶素的泵入速度，逐渐减量。复查电解质示血钾为2.84 mmol·L－1，血钠为136 mmol·L－1，给予5%葡萄糖500 mL+氯化钾15 mL+胰岛素6 U静脉补钾治疗。12 月28日患者生命体征平稳，偶有咳嗽、咳痰，痰中偶有咖啡色血丝，垂体后叶素逐渐停药。12月30日患者病情稳定，无咯血，准予出院。

2　大咯血的药物治疗及注意事项

大咯血是临床常见的急危重症，死亡率很高，死亡原因主要为失血性休克或窒息。临床上以24 h内咯血量少于100 mL者为少量咯血，100～500 mL者为中等量咯血，大于500 mL或一次性咯血量大于100 mL者为大量咯血［2］。但部分病人咯血存于气道或吞人食道、胃，很难准确估计出血量，故有大口咯血，伴心悸、苍白、血压下降，脉沉细、冷汗等重症体征、症状均需视为大咯血［3］。咯血的治疗方法有止血药物、支气管栓塞术、纤维支气管镜下止血、手术等。

大咯血的原因多为小血管破裂、损伤或小血管瘤破裂出血，一般应用止血药效果不佳。垂体后叶素是治疗咯血的传统药物，可以收缩内脏血管，包括肺动脉和支气管动脉，使血小板易于在破裂处凝集而形成血栓，达到止血的目的，其止血成功率可达80%左右，疗效确切可靠［4］。但垂体后叶素的头晕、心悸、血压升高、恶心、腹痛、腹泻等不良反应仍不可避免［5］。后来发现，扩血管药物能通过降低肺动脉压，使肺内血液流向扩张的躯干、四肢血管，起到“内放血”的作用，不但可减少垂体后叶素用量，还可单独应用。临床上常用的扩血管药物有硝酸甘油、硝苯地平、酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、硝酸异山梨酯等［6～10］。

临床上，垂体后叶素与硝酸甘油联合应用较多，利用两药主要作用部位的差异，优势互补、相互协同，既可收缩肺小动脉，降低肺静脉压，又可扩张外周小静脉，减少回心血量，降低肺动脉压，使止血效果更确切。与此同时，硝酸甘油可大大减少垂体后叶素的不良反应，其扩张冠状动脉、改善心肌血供和扩张容量血管、降低血压、降低肺动脉压的作用，使心悸、胸闷、高血压等症状及并发症大大减少［6］。原来作为垂体后叶素禁忌证的，患有冠心病、高血压、肺心病的咯血患者亦可应用垂体后叶素加硝酸甘油联合治疗，从而扩大了适应证［11］。

该患者使用垂体后叶素的第3天，出现电解质异常，血钠、血钾降低，遂给予补钠补钾治疗。补钠3天后，患者血钠恢复正常。患者低钠的原因为，垂体后叶素能提高肾集合管上皮细胞的通透性，使水的重吸收增加而尿量减少，导致稀释性低钠、低钾、低氯血症，其中以低钠血症最常见。

临床药师在应用垂体后叶素止血治疗期间进行了用药监护:垂体后叶素用于止血的相关治疗指南［12，13］，均要求较大剂量持续给药，而垂体后叶素不良反应发生正是因体内药物蓄积引起。因此，合理的用药监护对于尽早发现不良反应、防止严重不良反应的发生是十分必要的。用药监护可分为以下几个方面:①电解质的监测:由于抗利尿激素极易引起稀释性低钠血症，需密切监测血清钠值，一旦出现低钠血症，需缓慢补钠，并适当限制水摄入量，以在3～5 d内纠正低钠状态为好［14］。因为若短时间内快速补钠，血浆渗透压迅速上升，使水肿的神经细胞快速脱水萎缩，甚至出现渗透性脱髓鞘病变;②心血管系统的监测:监测心电图及血压是否异常，及时发现心悸、心动过缓、房颤、房室传导阻滞等不良反应，及时对症治疗;③肾功能的监测:告知患者记录尿量，并观察尿的颜色，同时进行尿常规检查，若出现蛋白尿、血尿等，需立刻停药，以防出现肾衰竭;④用药剂量的调整:若患者出现血压升高、胸闷心悸等，垂体后叶素应减量，或者增加硝酸甘油剂量;相反，若出现血压下降、心率增快时，应减少硝酸甘油用量，或停用硝酸甘油;⑤停药的监测:当咯血症状已得到控制，不可立即停用垂体后叶素，需逐渐减量，一般3 d左右停用，避免发生多尿。

3　总结

大咯血是导致肺癌患者死亡的重要原因，在治疗过程中首先要避免咯血窒息，然后尽快控制出血。垂体后叶素是治疗咯血的有效药物，但需密切关注该药的不良反应。临床药师在临床治疗中与医生、护士和患者家属面对面交流，密切关注患者的血压、心电图、电解质、尿常规等的变化，积极防范可能发生的不良反应，并协助医师调整药物用量及对症处理不良反应。患者取得了良好的效果，咯血控制良好，最终为治疗原发病赢得了时间。

参考文献:

［1］岳东升.EMX2在肺鳞癌耐药及疗效预测的相关机制研究［D］.天津:天津医科大学，2014.

［2］朱元钰，陈文彬.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003: 432－445.

［3］纪树国，于红.大咯血的诊疗进展［J］.现代实用医学，2003，15(11) : 661－663.

［4］陈灏珠，丁训杰，廖履坦，等.实用内科学［M］.第10版.北京:人民卫生出版社，1997: 1675.

［5］陈江声，杨燕娇.小剂量与大剂量垂体后叶素对大咯血的疗效及副作用比较［J］.实用医学杂志，2007，23 (1) : 99－100.

［6］彭慧群，林伟革，刘可权.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗大咳血临床观察［J］.中国医学创新，2011，8(15) : 22－23.

［7］纪树国，赵建忠，宋艳红.扩缩血管药联合应用对支气管扩张并大咯血的治疗观察［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4) : 52.

［8］李志军.缩扩管药物联合治疗大咯血疗效分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2002，2(8) : 787.

［9］陈汉才，王桂芳，章士跃，等.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗大咳血35例［J］.中国药业，2010，19(9) : 73 －73.

［10］韩鹏，许志强，李永峰，等.单硝酸异山梨酯在咯血治疗中的应用［J］.中国老年保健医学，2009，7(6) : 37 －38.

［11］唐邦清，韦建良，黄大明，等.垂体后叶素加硝酸甘油联合治疗咯血疗效分析［J］.临床荟萃，2004，19(10) : 554－556.

［12］中华医学会.临床诊疗指南－消化系统疾病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［13］中华医学会.临床诊疗指南－结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005: 111.

［14］谢自敬.内分泌代谢急症［M］.北京:人民卫生出版社，1999: 211.

·药学教育·

关键词:临床药师;肺鳞癌;大咯血;垂体后叶素;低钠血症

Pharmacy practice of clinical pharmacists participating in one case of squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis

YAN Xiu-juan1，QUAN Xiang-hua2，GUO Yu-zhu3，WANG Bing1
(1.Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China;2.The Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266000，China;3.The First Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222002，China)

Abstract:One case of elderly male patient who was admitted to hospital with squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis.After admission，pituitrin，hemocoagulase，Ambroxol were given for treatment.Finally，hemoptysis was successfully controlled.In the whole treatment，clinical pharmacist provided pharmaceutical care，involved in dosage adjusting and medicine choosing.Meanwhile，clinical pharmacist made a contribution to prevent serious adverse reactions.

Key words:Clinical pharmacist; Squamous cell lung carcinoma; Massive hemoptysis; Pituitrin; Hyponatremia

作者简介:闫秀娟，女，主管药师，研究方向:临床药学，E－mail: yanxiujuanlove@163.com

中图分类号:R969.3

文献标识码:A

文章编号:2095－5375(2015) 10－0611－002