三级医院功能定位研究

2015-12-09王壮志李显文章燕丽

医药高职教育与现代护理 2015年2期

毛文王会王壮志李显文章燕丽

(1．浙江医学高等专科学校 310053;2．浙江省卫生和计划生育委员会 310006)

一、背景

为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务，卫生部出台了医院等级评审制度。

第一周期:1989－1998年，1989年11月卫生部发布《医院分级管理办法(暂行)》(卫医字(89)第25号)和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，医院等级评审与分级管理工作正式启动，1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》(卫医发〔1998〕第21号)，要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的 26．4%［1］。

第一周期的医院评审工作在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。但是，部分地区和医院在第一周期医院评审工作中也出现了一些问题:对于政策未能贯彻始终、落实到位等。

1998－2011年，评审工作基本处于停滞阶段。大部份省、市、自治区的医院评审工作暂停，而总体规模比较小、集中在少数省份和全国的妇幼保健院、防疫机构、中医医院的评审工作陆续开展。

2011年4月，卫生部发布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》，同年9月颁布《医院评审暂行办法》，11月又颁布《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》。这一系列文件的出台，标志着中断13年的新一轮医院评审重新启动。

二、三级医院功能定位

根据《医院分级管理办法(暂行)》，医院按功能、任务不同划分为一、二、三级，其中:对三级医院的定义为“是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。”按照《三级综合医院评审实施细则》(2011年版)，对医疗服务的要求为“主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗”。《三级医院医疗服务能力标准》，对三级综合医院的主要功能表述为“是向几个地区提供高水平的临床专科医疗服务，解决急危重症及疑难复杂疾病诊疗，接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才;完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上临床科研项目的任务等。”

从上述各项规定有关三级医院的功能定位表述可以看出，在理论上三级医院的功能作用应该是十分清晰的，即主要解决急危重症和疑难疾病，同时完成教学、科研任务等。

三、存在问题及原因

在实际中，大医院的规模扩张带来了一系列问题:一是拦截了优质的人才资源，带来了明显的虹吸现象，加剧了基层的人才荒，浙江不少欠发达县已经有连续多年没有招录到本地户籍的本科医学院校毕业生。二是不少大医院日门诊人次已经超过设计能力的一倍多，带来的交通拥堵、流线混乱、安全隐患等问题日益加剧。三是大型医院负债建设情况不容乐观，出现边际效益递减现象。四是挤压了民营医院的发展空间等。

表现在床位使用率上，体现为:三级医院的床位使用率接近100%，部分医院甚至超过100%(经常会有临时加床);而非三级医院的床位使用率在80%左右，基层医疗单位则更低，通常不足50%。换句话说，我国基层医疗机构病人不足，而各大医院却人满为患。

分析下原因，我们会发现，大型公立医院除了治疗最为复杂的、严重的、危急的重大疾病，也诊治最简单的感冒。也就是说，大量本应由一、二级医院解决的普通疾病，却涌进大医院，无形中增加了三级医院的工作负荷，占用了其用于研究和诊治疑难杂症及重大疾病的时间，造成了“看病难”的现象。与其“主要解决急危重症和疑难疾病”的功能定位不相符合。进一步分析，主要有以下几方面原因:

1．缺少分级诊疗制度

“上下联动”的合理就医秩序尚未形成。各级各类医疗机构没有建立明确的分工协作机制，大医院“大小通吃，来者不拒”。医保支付政策、医疗服务价格政策虽有差距，但不明显，不足吸引更多的常见病、多发病病人就近就便解决。

2．卫生资源配置失衡严重

长期医疗形成的“倒三角”服务体系，80%的优质医疗资源集中在城市大医院，群众对基层医院缺乏信任。通过近几年中央和各级财政加大对县级医院、基层医疗机构的建设，基层医院的条件有所改观，但仍旧不尽如人意，特别是乡镇卫生院经过改制折腾和过分强调公共卫生职能以后，政府投入仍旧不足，设备设施相对落后，医疗从业人员水平有限，医疗服务能力提升缓慢。因此群众不放心在基层医院就诊，不少患者即使得了头疼脑热的常见病也不惜舍近求远到大医院就诊。

3．制度不篮球基层卫技队伍能力素质提升

基层卫生技术人才培养模式僵化，基层医疗机构绩效工资制度设计片面强调公平性，管理缺乏创新，机制缺乏活力，不利于基层卫技队伍能力素质提升。

4．群众健康保健知识欠缺，就医意识薄弱

一是部分群众认为有病要到大医院看才好，从而增加了负担，其实多数常见病在基层医院就可解决，其主要原因在于对基本健康保健知识的匮乏。二是部分群众在疾病初发期，不及时到医疗机构诊治，随意自行找药服用，致使小病变大病后，才到医院就诊，加重了看病的经济负担。

5．医疗资源借给与医疗服务需求矛值加剧

地方政府在城市化建设过程中，摊大饼式的发展模式，导致人口快速集聚，建城区面积迅猛扩张，加剧了医疗资源供给与医疗服务需求的矛盾。

五、建议和对策

1．建立公立三级医院、二级医院、社区卫生服务中心一体化改革模式

建立公立三级医院、二级医院、社区卫生服务中心一体化改革模式(三级医院管理2～3家二级医院和若干社区卫生服务中心)，以三级医院为龙头、二级医院为纽带、社区卫生服务中心为依托，形成相互衔接的区域医疗集团，使医疗卫生资源得到充分利用［2］。

2．积极实行三级医院优质资源下沉工程，建立远程医疗

如:实施“万名医师支援农村卫生工程”，积极组织城市医院成立医疗队，建立导师机制加强直接指导，实行城市医生在晋升职称前到城乡基层锻炼制度，实施基层医院教育培训工程，支持基层医院发展适宜技术等等［3］。

3．推行分级诊疗、基层首诊、双向转诊的合理就医秩序

加强舆论宣传，合理引导群众就医选择，加强分工协作机制的建立，设计合理的支付方式，促进医疗卫生资源配置的优化。大力发展基层医院，从设施建设、设备装备、人才培养、信息化建设、医保支付政策、基本药物制度、以及人事薪酬等方面“系统设计、组合推进”。控制三级医院普通门诊比例，取消三级医院普通门诊的医保报销制度(急诊及特殊病种除外)，拉大医保报销比例，拉大医疗服务价格差距，利益经济杠杆，引导基层首诊［4］。基层医院大力发展之后，相当一部分病人的看病问题在基层医院就得到解决了，不需要去占用大医院的医疗资源，不但能缓解大医院住院难、看病等待时间长等相关问题，而且很大程度上能缓解“看病贵”。

4．改革内部运行机制，探索实行新的人事、分配制度

目前，城市公立大医院普遍存在岗位编制不断扩张、医务人员流动无出口、医务人员和医疗空间极不相称等问题，导致大专家治小病等现象，造成医疗资源严重浪费。通过人事制度改革实行定岗定编、竞聘上岗后，既可以把精兵强将留在合适岗位上，提高工作效率;又可以把从城市公立大医院分流出的医务人员充实到二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构，加快基层医疗机构人才队伍建设。打破人事藩篱，允许多点执业，畅通医生出口。