略论传统农村合作医疗制度的具体运行机制

李银才

(江西省寄生虫病防治研究所 330046)

略论传统农村合作医疗制度的具体运行机制

李银才

(江西省寄生虫病防治研究所 330046)

深入研究传统农村合作医疗的具体实施机制，有利于提升新型农村合作医疗制度的质量，及其可持续发展性。医疗服务供给制度与医疗保障制度一体化、医疗费用的预付机制和赤脚医生等机制，依然具有重要的启示意义。

农村合作医疗 机制 一体化 支付方式 赤脚医生

计划经济时期 ，我国广大农村缺医少药。但通过实施农村合作医疗制度，基本解决了医疗服务的经济和空间可及性。农民常见病、多发病得到及时治疗，疾病预防控制措施也较好地落到实处。因此，居民健康水平迅速提升。新中国成立初期，婴儿死亡率高达20%，人均期望寿命不到35岁。但1980年我国婴儿死亡率降至3.47%，人均期望寿命1982年升至67.9岁。中国农村卫生工作的辉煌成绩，除毛泽东同志高度重视外，要归功于传统农村合作医疗制度良好的具体运行机制。

一、医疗卫生服务供给制度与农村合作医疗保障制度一体化的运行机制

早在陕甘宁边区时期，面对广大农村缺医少药的困境，毛泽东就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话”[1]。进入农业生产合作社时期，毛泽东作了“赤脚医生就是好”、“合作医疗好”等重要批示。于是在人民公社时期，广大农村普遍在生产大队设立卫生室，实行农村合作医疗制度。通过农民交纳少量的钱物，生产队拨付一定数额的农业公益金，来筹集农村合作医疗基金。这些少量的投入，完成了广大农民常见病的早发现、早治疗任务。农村公共卫生工作也得以落地生根，从而有效地降低了疾病的发生率。

解放初期，我国农村只有少量郎中、巫医。在缺乏正规的医疗机构和医务人员的条件下，一些农业合作社开始建立“保健站”，并实行农村合作医疗制度。这种因陋就简、合二为一的机构设置，实现了医疗卫生服务供给制度与农村合作医疗保障制度的一体化。它有效地消除了医生的道德风险，节约了医疗服务的监督费用，是管理型医疗保健制度的“雏形”。

在计划经济时期，我国医疗卫生机构作为政府行政部门的附庸，在财务方面，实行统收统支的集中管理体制， 医疗机构没有独立的经济利益。药品价格、医疗服务价格、医务人员的报酬，均实行严格的政府规制。医生道德风险，也缺乏生存和蔓延的土壤。即使将医疗服务供给制度与医疗保障制度分设，医生也缺乏过度医疗的动力机制。其时真正对农村医疗保障制度可持续性构成威胁的，是社村干部对过度医疗的需求。但我们没有注意到医疗卫生服务供给制度与合作医疗制度一体化这一“无意”的机制“设计”特征，更不可能日后在新型农村合作医疗制度的政策设计时，有意识地继承与发展它。

市场经济条件下，医疗机构具有典型的逐利行为倾向。很多医疗机构利用其在医疗市场中的信息优势和“专业”权力，倒逼药厂、药商人为地抬高药品价格，形成药价虚高的顽疾[2]。有的医疗机构通过实施多开药、开贵药，多做检查等行为，人为地使医药费用持续上涨。长期如此，医疗保障制度必将不堪重负。加强医德医风教育和医疗费用审查力度，固然有一定作用，但治本之策是实行源自传统农村合作医疗的医疗服务供给制度与医疗保障制度的一体化。医疗服务供给制度与医疗保障制度的一体化，从制度层面上消除了医生的道德风险，从根本上降低了医疗保险基金的财务支付风险。

二、预付费用的支付机制

传统农村合作医疗制度的建立与运行，采取农民个人与农村集体经济共同筹资的方式。其中，农民个人实行按人头定额缴纳的支付制度。

1953年山西高平县米山乡三家私人药铺和十个民间医生自愿组合，创办了高平县首个联合诊所。1955年5月1日，全国第一个农村医疗保健站—米山乡联合保健站正式成立。保健站资金来源包括由农民交纳的“保健费”、从农业社提取的15%～20%的公益金、医疗业务收入(主要是药费)。每个农民每年缴纳5角钱保健费，其中从社员工分中代扣3角，集体另外补助2角[3]。

河北深泽县1969年实行合作医疗制度。先在条件较好的南冶庄头大队试点，然后由点到面铺开。筹资方式是生产队从公益金中每人提取1元，社员每人缴纳5角，不足部分大队补齐[4]。

山西省稷山县当时被称为“农村卫生的一面红旗”。1955年该县翟店公社太阳村农业社拿出30元钱，办起村保健室，尝试搞合作医疗。1959年1月，实行“大家集资，治病免费”的合作医疗制度。社员每人每年交2元保健费，不足部分从公益金中补助[5]。

农民实行预先按人头定额预付的费用支付制度。农民看病时，除缴纳挂号费和药品费外，其余的医疗服务项目则实行免费制度。采用预付费用的支付方式，其初衷可能是源于农村合作医疗是社队的集体福利事业。但歪打正着，它比按服务项目付费的后付制，更能有效地抑制医疗机构的过度医疗行为。它激励“保健站”医生不断地寻找低成本的治疗方案，如广泛采集和使用中草药、做好预防保健工作等，以减少农民对医疗服务的需求。

市场经济条件下，我国普遍实行患者按服务项目付费的后付制。按服务项目付费的后付制，驱动医疗机构提供过量的医疗服务。其医疗行为呈现明显的商业化趋势，大处方、乱检查等俯拾皆是。有的医疗机构利用其在医疗市场中的垄断“特权”和信息优势，虚列收费项目，超标准收费。若实行医疗费用的预付制，必将倒逼医疗机构规范其乱收费行为和过度医疗行为，将大幅度降低病人和政府的经济负担。

三、独特的赤脚医生选拔和培训机制

1965年，我国仅有140多万卫生专业技术人员。除总量不足外，人员空间分布也极不合理。卫生专业技术人员70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村。农村卫生专业技术人员匮乏问题，由此可见一斑。毛泽东同志为此忧心忡忡，对解决农村缺医少药的问题，进行了艰苦地探索。他首先试图通过发展中医来解决农民看病难的问题，但学成的中医大多留在城市医院。转而又通过派遣城市医疗队下乡为农民治病，但这也只是权宜之计。后来，他提出在农村培训不脱产的卫生员的设想[6]。实践证明，不脱产卫生员，或者说半医半农的卫生员即赤脚医生，农村用得上，农民养得起，也留得住。

经过长时间培养、大量使用仪器设备进行诊断的现代专业医生，我国短时间内无法大规模培养。即使培养出来了，农村也养不起。即使养得起，也留不住。农村需要的医生，医疗技术不必很高，只要能够处理农民的常见病和多发病，并做好预防接种、卫生知识宣传普及等工作。对农村有文化青年，进行短期脱产培训，就可以满足农民对医生的基本需求。

1968年夏天，《文汇报》发表了调查报告《从“赤脚医生”的成长看医学教育的方向》，介绍了上海市川沙县江镇公社卫生院王桂珍、黄钰祥的事迹，9月《人民日报》予以转载。毛泽东在《人民日报》上批示“赤脚医生就是好”。从此，我国广大农村拉开了大力培训赤脚医生的序幕。

赤脚医生培训一般在公社或县进行。通过举办为期四个月的医学速成培训班，使学员掌握一般医学常识和常见病、多发病的简单治疗方法。从城市和军队下放到农村的巡回医疗队，便成为赤脚医生的老师。到1975年底，我国农村赤脚医生数量达到150多万人，生产队卫生员、接生员达390多万人[7]。

从赤脚医生选拔方式和培训内容看，注意从大队、生产队挑选政治思想好、热心为群众服务的好苗子，报经公社合作医疗管理委员会批准后进行培养。毛泽东“老三篇”(《为人民服务》、《纪念白求恩》、《愚公移山》)，是重要的培训课程。赤脚医生实行队来队去、亦农亦医的管理制度；从赤脚医生工作内容看，包括农村居民常见病治疗和预防工作，如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动等[8]；从赤脚医生工作方式看，实行挂签报病、巡回医疗、医生分片负责[9]管理。从报酬支付方式看，赤脚医生采用工分制而不是工资制，直接参加生产队的集体分配，与一般劳动力的报酬基本相当。

赤脚医生制度，是中国尚处于落后的农业大国时期，探索如何解决广大农村初级医疗保健人员短缺问题的制度创新。它为其它经济不发达国家大量培养初级卫生保健人员提供了范例。在当时没有一支庞大的赤脚医生队伍，农民常见病就无法得到及时治疗，农村公共卫生工作也难以完成，改善广大农民健康水平自然就难以保障。

赤脚医生制度的核心在于把病人的利益放在首位。赤脚医生随叫随到，即使半夜三更也要出诊。农忙时节，便在田间巡诊。赤脚医生坚持“三土”(指土医、土药、土方)上马，“四自”(自种药、自采药、自制药、自用药)创业[10]。一把锄头，一把草药，一枚银针，就是赤脚医生生动的生活照。农村缺钱少药，赤脚医生就地采集草药。流感来时，赤脚医生将山上采集来的草药“松针”用大锅煎好，挨家挨户上门，让村民喝下；为预防脑膜炎，他们到田头、学校等人口密集处，往每位村民和学生口中喷射“呋喃西林”[11]。为了降低医药成本，赤脚医生可谓无所不用其极。赤脚医生通过开展公共卫生工作，降低了农村居民的发病率；通过采集草药等途径，降低了药品成本。

在市场经济条件下，医生利益与病人利益日益变得不一致，甚至形成博弈的局面。面对药品、医疗耗材、器械的巨额回扣等经济利益诱惑，许多医生丧失了医德。为了回扣，医生宁愿开高价药、多开药、多开高新设备检查单。医生提供高价格的药品和检查服务，意在取得回扣。医生的趋利行为，使再好的医疗卫生政策也难以落实，更无法保障患者的切身利益。赤脚医生制度最重要的启示是，在医疗服务等信息不对称的领域，道德比技术更能造福于人类。在医疗领域，按照社会主义核心价值观要求，重塑医生道德，才可能走出不断“医改”的怪圈。

四、结语

传统农村合作医疗制度的具体机制，激励和约束了医疗机构和医生的行为，迅速提高了医学技术的空间可及性和经济可及性。它促使医生立足于病人的利益，选择适宜的医学技术(如药品和医疗诊断设备)，来诊断和治疗疾病，降低了医学技术的门槛和医疗费用；它激励基层医疗卫生工作者主动传播健康卫生知识，以改变居民的生产、生活行为；它引导医生做好预防工作，降低了疾病发生率。传统农村合作医疗制度的许多具体机制，大大加速了低成本的医学技术在人群中的扩散，从而显著提升了居民的健康水平。

制度对技术进步或现有技术的扩散，是一把双刃剑，既有促进作用，也有阻碍作用。当医疗机构和医生形成为独立的强大既得利益集团时，若具体机制设计不当，医疗卫生制度对低成本的医学技术具有锁闭作用。为追求自身利益，医生往往滥用高新医学技术。转型时期，我国医学技术选择路径高端化趋势，使政府和居民的医药费用负担持续攀升。

总之，传统农村合作医疗制度的许多具体机制，如对赤脚医生道德情操的培养，具有重要的现实意义。政府在医疗卫生领域，应发挥机制设计和促进制度变迁的作用。通过借鉴传统农村合作医疗有效的具体机制，有利于新型农村合作医疗制度和其它医疗保障制度的可持续运行。

1 毛泽东.毛泽东选集(第3卷)[M].人民出版社.1991.

2 李银才.价值链与药品价格形成机制改革[J].现代经济探讨，2013(2)：66-75.

3 曹普.改革开放前中国农村合作医疗制度[J].中共党史资料，2006(3)：134-144.

4 王胜,刘英琴.集体化时期农村合作医疗制度评析-以河北省深泽县为个案[J].当代中国史研究，2009(3)：27-36.

5 曹普.1949-1989：中国农村合作医疗制度的演变与评析[J].中共云南省委党校学报，2006(9)：43-47.

6 张扬.毛泽东与赤脚医生[J].党史传承，2011(6)：12-17.

7 中国卫生年鉴(1983)[Z].人民卫生出版社，1984.

8 严运楼.毛泽东对人民公社时期农村合作医疗的探索[J].毛泽东思想研究，2007(6)：42-44.

9 王禄生，张里程.我国农村合作医疗制度发展历史及其经验教训[J].中国卫生经济，1996(8)：16-17.

10 曹普.人民公社时期的农村合作医疗制度[J].中共中央党校学报，2009(12)：80-85.

11 邵雪廉.从赤脚医生到健康新农村[N].金华日报，2009-06-11.

李银才，男，江西省寄生虫病防治研究所副所长，经济学博士，研究方向：发展经济学、卫生经济学，E-mail：lyc6595@163.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.007

1001-1137(2015)02-0078-03

2014-12-28][本文编辑：朱吉鸽]