城镇职工与城乡居民大病保险:制度比较与路径选择

蔡 辉 吴海波

(江西中医药大学经济与管理学院 330004)

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)指出:“在基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立职工补充医疗保险。”随后，各地纷纷探索建立起城镇职工大病补充医保。2012年8月24日，六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会［2012］2605号)，城乡居民大病医疗保障也得到落实。至此，覆盖城乡的大病医保正式建立。然而，受基本医保“碎片化”影响，上述两类大病医保条块分割，带来了诸如筹资和保障横向及纵向差距大、保障范围较窄、基金抗风险能力弱等问题。为消除大病医保条块分割的问题根源，力求于公平、效率与价值追求之间寻求平衡路径，建立城乡一体的大病保险制度势在必行。

一、城镇职工与城乡居民大病保险发展现状分析

城乡居民大病保险自2012年实施以来，至今已走过近三个年头。所有省份均已制定实施方案，其中北京等10个省份已全面推开。截至2014年三季度，共有13家保险公司在全国27个省(区、市)373个统筹地区开展业务，覆盖6．5亿城乡居民。同时，第三方评估结果显示，大病患者实际报销比例平均提高10至15个百分点，大病患者就医负担得到减轻，基本医疗保障效应得到放大［1］。然而，在制度效用彰显背后，因政府责任缺失、认识片面、职能转换不到位，使得保险公司已难以实现“保本微利”的初衷，面临筹资标准偏低与保障水平过高的纵向矛盾、统筹层次偏低、诊疗信息共享程度不高以及“风险共担”机制缺乏等现实问题［2］，为制度可持续埋下诸多隐患。

与前者相比，城镇职工大病保险起步较早，各地建立城镇职工基本医保的同时，纷纷建立起多种形式的城镇职工大病保险，如大病补充医保、大病救助医保、大额补充医保、大病补助医保等。筹资稳定，补偿比例较高，但条块分割严重，制度差异大。其中，“太原模式”堪称职工大病保险的“范本”，由保险公司经办，以“一个坚持、两项主动、三层融入、四化支撑”的服务理念，为职工提供32万元/人/年的费用保障［3］。无独有偶，百色市职工大病保险由医保机构负责经办，最高支付限额为20万元/人/年，报销比例已达70% 以上。

二、城镇职工与城乡居民大病保险比较分析

上述现状分析可见，两套制度在修补基本医保保障力不足问题时，又出现一系列新问题。因此，亟需另辟蹊径，维持大病保障制度可持续发展。本文主要从本质属性、筹资机制、保障内容、承办方式等方面进行比较，挖掘两者尚存的共性及现存的问题，为寻求路径改革奠定基础。

1．本质属性

城乡居民大病保险资金主要源于基本医保基金结余，决定了其仍属基本医保的一部分。在保障方面，以合规医疗费用界定补偿范围，涵盖“三个目录”内和外的费用，起到了补充医保的作用。可见，其制度属性应介于基本医保和补充医保之间。再者，基于制度以解决因病致贫、因病返贫问题为政策出发点，以避免家庭灾难性卫生支出发生为政策目标，凸显出公益性和福利性，理应属社会医疗保险范畴。根据公共产品理论，社会医保完全符合不可分割性和非排他性，但在非竞争性方面表现并不充分，因每增一个消费者，政府投入会相应增加，边际成本随消费者变化而变化，并不为零。从而，其产品属性为“准公共产品”［4］。城镇职工大病保险作为政府主导面向职工的救助政策，是基本医保的拓展和延伸，属于社会医疗保险范畴，产品属性应为准公共产品。筹资方面，单独筹资，专款专用，相对独立;保障方面，对符合城镇职工基本医保规定的封顶线以上费用予以报销，处于基本医保外围;参保方式方面，并非强制参保，可见其制度属性应为补充医保。

2．筹资机制

(1)筹资标准

结合各地医保筹资能力、患大病发生医疗费用情况、基本医保保障水平等因素，城乡居民大病保险的筹资标准为10～60元/人/年，标准的确定主要有两种方式:一是城乡居民确定统一标准;二是城乡居民分开确定标准［5］。城镇职工大病保险的筹资标准为100元/人/年左右，缴费时段不一。如江苏淮安清浦区缴费标准为8元/人/月，筹资额为96元/人/年［6］。广西百色起初筹资标准不同，2011年实行年度缴费，2013年筹资额提高至100元/人/年［7］。山西太原职工缴纳2元/人/月，单位缴纳3元/人/月，筹资额为96元/人/年。

(2)资金来源

城乡居民大病保险的资金来源与政策要求基本一致，各地并作了更为具体的规定，如部分省份提出一些拓宽筹资渠道的办法。城镇职工大病保险资金来源有三种:一是单位和个人额外缴纳;二是从基本医保个人账户中划拨;三是从基本医保基金结余中划拨。如百色市在统筹地区有单位、个人、单位和个人共同缴费三种方式，2011年费用改由个人负担［7］。太原市从职工基本医保个人账户中划拨一定比例，同时单位缴纳一定比例。咸阳市则从职工基本医保基金累计结余中提取。

(3)统筹层次

城乡居民大病保险试点过程中，大多省市实行市(地)级统筹，个别省份实行省级统筹。城镇职工大病保险一般与职工基本医保统筹层次保持一致，大多采取市(地)级统筹，部分采取县(区)级统筹，如淮安清浦区采取区级统筹;百色市13个统筹地区实行县级统筹。

3．保障内容

(1)保障对象

城乡居民大病保险保障对象为城镇居民基本医保、新农合参保人。有些地区(如吉林、湖南等地)还将城镇职工纳入其中。城镇职工大病保险保障对象为参加城镇职工基本医保的职工，有些地区(如张家界等地)还将灵活就业人员纳入其中。

(2)保障范围

关于城乡居民大病保险保障范围的确定有两种方式:一是以医疗费用界定，二是以疾病病种界定。学术界多认同前者，伴随疾病谱的变化，慢性病增多，治疗周期长，治疗过程花费巨大，以医疗费用界定大病，有多数慢病患者能获益。大多省市保障超过城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入的合规医疗费，不局限于“三个目录”内;城镇职工大病保险保障超过职工基本医保封顶线以上且“三个目录”内的费用，并设大病保险封顶线。两种制度均有少数地区从个人负担较重的病种起步保障。

(3)保障水平

政策要求城乡居民大病保险的实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。大多省市为使政策可操作，都明确规定了支付水平和报销比例。对于城镇职工大病保险保障水平国家未作规定，各地补偿标准的制定主要采取两种形式:针对实际发生的大病医疗费用先高低分段，再分段操作，一是分段规定具体报销比例，一般为70% ～90%;二是分段规定封顶线。

4．承办方式

大病保险承办方式主要有三种:一是由医保机构承办;二是政府负责招标管理，由商业保险公司具体承办;三是委托商业保险公司独立承办［8］。因经办主体现存争议，部分地区仍由医保机构负责经办，两者多以前两种承办方式为主。然而，根据公共产品供给理论和公共服务外包理论，在准公共产品提供中植入竞争方式，强化生产和供给的竞争性，明确生产与提供相分离，不仅能满足公平价值和效率价值，还能降低公共支出规模，提高民众满意度［4］。

上述比较还发现两者尚存一些问题:首先，城乡居民大病保险最高筹资为60元/人/年，报销比例不低于50%，与城镇职工大病保险100元/人/年的标准和高达90%的报销比例横向相比差距甚远。再加上城乡居民大病保险筹资渠道单一且筹资标准偏低［9］，纵向又出现低筹资与期望高保障的尴尬局面。其次，职工大病保险报销比例虽高，但保障范围仍局限于“三个目录”内，并在基本医保封顶线之上又设大病保险封顶线;受保障范围约束，即便报销比例达100%，参保人也未必得实惠。在现有医疗保障体制下，基本医保应多保障基本目录内的费用;大病医保应多保障基本目录外的费用，形成制度合力。再者，两者统筹层次还较低。少数地区仍采取县(区)级统筹，制度又因身份、地域分设，制度和基金抗风险能力更弱。

三、创新大病保险制度的路径选择

通过上述比较可见，两者在产品属性、统筹层次、承办方式等方面尚存共性;若打破身份、地域界限，建立城乡一体的大病保险，在平衡公平、效率和价值追求的同时，扩大了基金池，提高了制度和基金的抗风险能力，进而解决了筹资渠道单一等问题。因此，笔者认为大病保险制度城乡一体化是解决大病医保条块分割问题的必由之路。具体而言，有三种路径可供选择:

其一，可将城镇职工纳入城乡居民大病保险。从长远看，因经济增速放缓、老龄化加快、医疗费用上涨，基本医保基金结余将会减少甚至赤字，亟需拓宽筹资渠道。目前职工大病保险因地而异，维持制度运行成本巨大;同时，职工基本医保个人账户有结余，药店通过违规售卖日用品减少个人账户资金结余;再者，从筹资标准看，为保障大病所需职工负担较少，可从个人账户中划出部分资金用于城乡居民大病保险，既不影响个人账户对职工基本医疗的保障，又缓解了城乡居民大病保险筹资难问题，进而也节约了职工大病保险单独运行所花费的成本。

其二，可与城镇职工大病保险合并。城乡居民大病保险可实行与基本医保同步缴费，单独筹资，改变制度定位和制度属性，这也是制度可持续的必然选择。在不增加城乡居民过多的缴费负担的基础上，可以财政专项补贴为主，个人缴费为辅，提高风险共担意识的同时有效防止道德风险的发生。目前两者在统筹层次、承办方式方面已基本一致，为平衡制度的公平、效率和价值追求，待筹资和保障相当时，可实现两者合并。

其三，大病医保或将融入基本医保。我国新医改举步维艰，难显实质性成效。医疗保障体系的矛盾根源是基本医保“碎片化”，制度融合是解决“碎片化”带来的种种问题的症结。无论从职工大病保险保障范围还是从城乡居民大病保险筹资来源看，均属基本医保的补充和延伸，体现基本医保大病保障功能。笔者认为，大病保险只作为过渡性制度，未来将融入基本医保，形成全民医疗保险制度。例如，昆明市为克服医保制度碎片化、转移接续不顺和经办复杂等问题出台了《昆明市社会医疗保险办法》，将基本医保和大病医保进行制度融合，形成全民一体的社会医疗保险。再如，杭州市城乡居民基本医保已取消封顶线，保障范围由住院扩至门诊，目录范围也已扩大，当基本医保发展至一定阶段，大病保障功能必能融入，终将建成一体化的全民医保制度［10］。

然而，城乡一体的大病保险制度运行是否稳定可持续还需绩效考评机制。其作为一项创新性制度，属于准公共产品，缺乏个人利益机制、竞争机制、利润机制三种责任机制，使得考评缺乏动力;加之又存在开展时间和制度要求不一致、组织运作规范性低等遗留问题，难以效仿企业制定明确、可量化的考评标准和考评方法。如何实现制度可持续，形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、医疗机构和保险公司得发展的四方共赢格局，亟需建立一套为城乡一体的大病保险量身定做的绩效考评体系。

1 李欢．所有省份已制定大病保险实施方案北京等全面推开［EB/OL］．(2014 －12 －10)．http://www．chinanews．com/gn/2014/12 －10/6863332．shtml．

2 李倩．大病保险可持续发展政府支持是关键［N］．金融时报，2014－04－09(9)．

3 高慧芬．“太原模式”:城镇职工大病险“范本”［N］．中国保险报，2014－10－21(3)．

4 吴海波．社会医疗保险管办分离:理论依据、制度框架与路径选择［J］．保险研究，2014(1):108－113．

5 王琬．大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较［J］．华中师范大学学报，2014(3):16－22．

6 倪阳国，戈浩．淮安市职工大病保险运行绩效分析——以清浦区为例［J］．中国医疗保险，2014(6):54－56．

7 蒙海．百色市城镇职工大病保险实践探析［J］．中国医疗保险，2014(6):52－56．

8 杨睿．我国大病医疗保险制度及其发展策略［J］．中国卫生政策研究，2013(6):35－48．

9 吴海波．大病保险筹资与控费机制改革研究［J］．中国卫生经济，2014(5):17－19．

10 仇雨临，黄国武．大病保险运行机制研究:基于国内外的经验［J］．中州学刊，2014(1):61－66．