分流术在儿童脑肿瘤并脑积水伽玛刀治疗中的意义

欧阳海鹰，丁俊涛，王继光，陈 漠

（解放军第478医院 外二科，云南 昆明 650200）

儿童脑肿瘤由于年龄阶段及在颅内的特殊位置，肿瘤的不断生长，往往压迫脑室系统，导致梗阻性脑积水。一些颅内深部，尤其是重要功能区及手术风险很大的脑肿瘤，术后残留，术后复发的脑肿瘤选择了伽玛刀治疗。我院2003年3月-2014年3月引进超级伽玛刀治疗肿瘤，对31例儿童脑肿瘤并脑积水进行脑室腹腔分流术，现将其在伽玛刀治疗中的意义具体分析如下。

资料与方法 一、一般资料 本组31例，男19例，女12例，年龄6～15岁，平均年龄8岁。均从外院转入，部分患儿以“感冒”、“胃肠炎”、“脑膜炎”发病，经治疗后好转。后行头颅CT或MRI检查确诊，考虑松果体区肿瘤7例，鞍区肿瘤5例，基底节区肿瘤2例，小脑肿瘤12例，脑室内肿瘤3例，脑干肿瘤1例。呈现出不同的临床症状，头痛、呕吐、视力下降、复视、视乳头水肿、嗜睡、营养不良、易激惹、不配合治疗。伴有不同程度的梗阻性脑积水。

二、手术方法 患儿入院后经充分的术前准备，3～5d内均在全麻插管下行脑室腹腔分流术（VPS），使用美国Psmedical中压分流管，在右或左耳廓上中线旁做一5cm左右弧形切口，脑室端置管时要缓慢进入，深度5～5.5cm，并用丝线固定在颅骨骨膜上，分流泵埋于耳后帽状腱膜下，脑室端穿刺争取一次成功。分流管腹腔端经头皮下、颈部、胸部皮下隧道，经剑突下做一3～5cm垂直切口进入腹腔，留管30～50cm，不需固定在肝圆韧带上，术中每一步骤都要观察脑脊液从分流管滴出情况。术后常规使用抗生素，平卧3～5d，有低颅压症状者适当延缓，术后3d复查头颅CT，术后6～10d开始伽玛刀治疗，在CT下定位，治疗中根据肿瘤大小取靶点4-8个，中心剂量25～35Gg，边缘剂量9～15Gg。每天1次，10d为一疗程。有3例在治疗5次后出现脑水肿、梗阻性脑积水明显加重，暂停伽玛刀治疗，急诊行VPS，高颅压症状缓解后，继续伽玛刀治疗。

结 果 术后7～10d手术切口拆线，均甲级愈合，高颅压症状（头痛、呕吐） 逐渐缓解，积极进食，活动量增加，视力改善。有8例出现低颅压症状，经观察治疗，卧床休息1周后症状改善。有1例，女，8岁，考虑小脑髓母细胞瘤并梗阻性脑积水引流术后，症状明显改善，经电视台联系到北京一家著名医院手术，术后第8天死亡，死于术后脑水肿，中枢性呼吸循环衰竭。随访半年至7年，肿瘤完全消失11例，14例肿瘤不同程度缩小，3例肿瘤无变化，3例复查2～3年后肿瘤完全消失后再复发再行伽玛刀治疗。随访时间最长1例为7a，男，14岁，考虑为松果体区肿瘤并梗阻性脑积水，分流术及伽玛刀治疗后治愈。20岁时复查肿瘤复发，无脑积水，伽玛刀治疗，21岁时肿瘤增大并脑积水，到一家医院做分流术及肿瘤切除术。

讨 论 脑积水是指脑脊液循环通路阻塞，在颅内增多，引起脑室系统异常扩大为特征的病理状态。儿童脑积水有自身特点[1]，儿童脑积水的病因可分为先天性和后天获得性，由于目前CT及MRI的广泛使用，先天性脑积水发病率较前升高，达3‰～5‰，先天发育异常为主要病因，可见于畸形，蛛网膜颗粒缺损，大脑导水管阻塞或狭窄及血管畸形等[2]。后天获得性脑积水可有颅内感染、出血、颅内肿瘤、外伤等所致。而儿童颅内肿瘤并梗阻性脑积水占需要做VPS的10%左右。

经几十年的临床实践，脑室腹腔分流术仍是目前治疗各种类型脑积水最常用的方法，特别是在广大的基层医院。它具有创伤小，操作简单，安全有效的优点。近年来也出现了腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术及神经内窥镜下三脑室底脚间池造瘘术应用于儿童梗阻性脑积水的新技术。本组在伽玛刀治疗中，先行脑室腹腔分流术，术后高颅压症状明显减轻或缓解，术后3d复查头颅CT，显示侧脑室明显缩小。儿童能积极主动进行交流，主动进食，情绪稳定，下床活动，大大改善了患儿的基本情况并坚定了治疗肿瘤的信心，为伽玛刀治疗创造了良好的条件。在伽玛刀治疗中出现脑水肿，梗阻性脑积水明显加重，暂停伽玛刀治疗，急诊行VPS在，高颅压症状缓解后，继续完成伽玛刀治疗。

虽然脑室腹腔分流术是治疗儿童梗阻性脑积水的有效方法，脑积水患儿一般都能从分流术中获益[3]，但手术本身也会出现并发症，常见的主要并发症有分流管梗阻、感染、硬膜下血肿及过分分流等，而分流管阻塞，感染最为常见，发生率为5%～10%[4-6]，其中分流术后感染是灾难性的并发症，直接导致手术失败甚至死亡。有作者报道[7]分流术后各种并发症发生率高达44%，死亡率3%。

近年来随着显微外科技术的不断发展和提高，使脑内深部肿瘤的全切除和次全切除成为可能，但术后残死率仍较高，故目前大多数作者仍主张放射治疗作为首选的治疗方法。20世纪50年代，瑞典神经外科医生Lars Leksell教授提出了伽玛刀设想，1967年第一台伽玛刀在瑞典诞生，在20世纪90年代中期，我国奥沃公司设计制造出有30个钴-60源的旋转式OUR头部伽玛刀，从此拥有自主知识产权的中国刀开始登上历史舞台，1997年“中国刀”通过美国FDA上市许可并获得注册。2003年我院引进新一代伽玛刀即超级伽玛刀，主要用于治疗颅内深部的平均直径小于3cm的实质病变。尤其是重要功能区及手术风险很大的病变、术后残留、术后复发的肿瘤等，患者年纪大，儿童，全身系统疾病，不能耐受手术者。伽玛刀的主要特点是利用放射剂量特殊的分布来达到杀死肿瘤和保护正常组织的目的；是使用高科技方法经精确定位对靶区病灶进行一次性大剂量致死性聚焦照射。我院采用分疗程多次照射，具有无创伤，无痛苦，定位精确，安全有效的特点。本组2例治疗后一月出现放射性水肿，经脱水，激素治疗后很快恢复。有3例松果体区肿瘤随访3a后复发，未见梗阻性脑积水，再行伽玛刀治疗仍然有效。

［1］陈孝平.外科学[M]．北京：人民卫生出版社,2005:405．

［2］杨志国，王贤书，程征海，等．小儿脑积水脑室-腹腔分流术后脑功能恢复的研究[J]．河北医学，2008，30（4）：464-466.

［3］杨芳裕,林震涛,NYUNYIWAMBUYIKATNMBA．儿童脑积水304例临床分析[J]．福建医药杂志，2008，30（6）：65-67.

［4］罗庆勇，邹国荣．脑室-腹腔分流术后常见并发症及其原因分析[J]．中国临床神经外科杂志,2007,12(1):47.

［5］史保忠，孟晓峰，催涛，等．脑室-腹腔分流术后颅内感染的外科处理[J]．中国临床神经外科杂志，2007，12（12）：748.

［6］李其林，王凡，侯敏．脑室-腹腔分流术后感染原因分析及治疗[J]．中国神经外科杂志,2008,23(8):615.

［7］刘辉，贺晓生，陈伟，等．儿童脑积水脑室腹腔分流术100例预后分析[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（2）：137-143.