妇产科手术所致泌尿系损伤30例报告

郭 亮，张劲松，张 荣，喻志勇，杜 春

（1．西双版纳州人民医院 泌尿外科，云南 景洪 666100；2．昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

女性生殖系统结构特殊，与输尿管、膀胱毗邻，关系密切,靠近手术操作部位，因此，在妇产科手术中就有损伤输尿管、膀胱的可能性。发生医源性泌尿系损伤时，及时发现并诊断，尽早修复，是避免发生更严重后果的关键。本研究选取2007年－2013年我院收住的30例因妇产科手术所致泌尿系损伤患者作为研究对象，回顾性分析该研究组患者的诊断及治疗，疗效满意，报告如下。

资料与方法 1．临床资料 本组病例共30例，年龄22～67岁（平均42岁）。所有患者均行妇产科手术，经腹子宫全切20例，阴式子宫全切6例，子宫肌瘤切除2例，卵巢囊肿手术2例。其中6例手术过程中就发现泌尿系损伤，均为输尿管损伤，其余24例患者均是术后发现。

2．诊断方法[1]若发生输尿管损伤，根据损伤类型的不同，临床表现也不同。输尿管裂伤，可见损伤部位有尿液流出；若发生完全或不完全性输尿管结扎，则可看到输尿管蠕动异常，结扎部位以上的输尿管呈扩张态。若发生膀胱损伤，术中可以发现，创面有清亮尿液流出，贯通膀胱全层且裂口较大的膀胱损伤甚至可以看到导尿管的气囊，而且尿管引流尿液呈血尿。若术后才发现泌尿系损伤，常常需要一些额外的检查才能明确诊断。如收集患者盆腔引流液和阴道的排液进行肌酐水平测定，若测定结果近似于血液中的肌酐水平，则可证实为尿瘘。在此基础上进一步明确漏口位置，采用亚甲蓝试验。通过导尿管向膀胱内注入200ml亚甲蓝溶液，立即夹闭导尿管，观察患者阴道内流出的液体颜色，若颜色清亮可证实输尿管阴道瘘；反之则为膀胱阴道瘘。然后采用静脉尿路造影检查。输尿管损伤KUB+IVP片可表现出输尿管局部有变粗，且造影剂外溢或者造影剂中断；膀胱损伤时，可见膀胱周围有造影剂外渗。此外，膀胱镜和输尿管镜检查，无论在术中还是术后诊断都有重要价值，只要直视下看见漏口或者输尿管盲端或断端即可明确诊断。本组30例患者，24例被诊断为输尿管损伤，6例被诊断为膀胱损伤。

3．治疗方法 根据输尿管损伤类型的不同，进行输尿管缝合修补术，输尿管膀胱再植术、膀胱肌瓣输尿管再植术、输尿管端端无张力吻合术以及输尿管松解术，均留置7F双J管，放置时间至少1个月，最长不超过3个月。膀胱破裂的给予修补，较小的穿孔给予留置尿管保守治疗，尿液外渗感染严重的患者，给以持续负压吸引，及时吸出盆腔内的脓液，抗感染治疗，感染控制后，再行手术修补。膀胱阴道漏的病人3个月后行修补术。

结 果 本组30例，其中5例输尿管损伤于术中及时发现，其余25例为术后发现（19例输尿管损伤，6例膀胱损伤）。术中发现输尿管损伤病人中，1例行输尿管镜检查发现有肠线缝穿输尿管，用输尿管镜推移肠线见其割伤输尿管后回缩至输尿管外，留置双J管3月后愈合。4例均无法置入导丝，游离输尿管见右输尿管被缝扎，折除结扎线，放置双J管，1月后拔除。术后发现输尿管或膀胱损伤的患者中，10例为输尿管损伤于术后1周复查发现肾积水，IVP示肾脏显影迟缓或不显影，行手术治疗后恢复。15例出现阴道流尿，其中9例为输尿管损伤所致，均于3月后再次行手术治疗； 6例膀胱损伤中1例给予保守治疗，其他于术后3月行修补术。所有患者术后3月复查KUB+IVP并继续随访半年，1例出现输尿管狭窄，给予输尿管球囊导管扩张术后未发生再次狭窄；1例膀胱损伤患者，由于瘘口多，膀胱修补后，容量减少出现尿频，其余病人无特殊。

讨 论 女性生殖系统与泌尿系统在解剖上相邻，发生损伤可导致患者生活和心理出现巨大的伤害。发生率统计相差较大且国内外统计不一致[2]，越到基层医院发生率越高。本组30例患者中基层医院转入就占24例（80%）。

引起输尿管损伤的原因主要有：⑴子宫肌瘤过大导致输尿管受压发生移位，术中将输尿管误认为结缔组织误扎。⑵炎症粘连导致的对正常盆腔解剖模糊不清，加之术者自身原因，造成输尿管损伤。⑶麻醉不彻底，术中病人活动。⑷手术部位较深，手术难度大，对手术中出现的突发状况，采用的应急措施欠佳而导致的损伤[3]，如术中出血盲目缝扎，大块组织缝扎等。

引起膀胱损伤的原因主要有：⑴术中未排空膀胱或由于子宫肌瘤，阔韧带肌瘤将膀胱上推移，开腹时损伤膀胱。⑵分离子宫与膀胱间隙时伤及膀胱。⑶缝合阴道残端或子宫下位切口时，缝线穿透膀胱壁[3]。

妇产科手术导致的泌尿系损伤后果是严重的，多数需二次手术修复，往往导致医疗纠纷。所以预防和及时有效的治疗是关键。手术前需了解患者的病情，尽可能完善检查，比如行IVP检查，了解泌尿系与女性生殖系的关系。泌尿系有否变异，对于粘连严重或肌瘤过大的患者可于术前放置输尿管导管或双J管方便术中准确识别输尿管，手术中保持膀胱呈排空状态，避免误伤。术中尽可能精确止血，避免大块缝扎组织，疑有损伤泌尿系者，立即请泌尿科医生会诊，术中行膀胱镜检查或输尿管镜检，尽可能于术中发现并及时处理。对于术后发现的瘘多发生于7～10d[4]，所以术后7d复查B超、IVP有助于早期发现。

本组有25例是术后常规复查发现的，及时采取手术修补，避免了病情进一步加重。因而选择有利时机，有经验的医生，认真、细致的操作，提高成功率，避免再次手术给病人造成身体、心里以及经济负担。

［1］梁旭东，邓红梅．妇科手术泌尿系损伤的诊断与防治[J]．中国妇科临床杂志，2009，10（2）：109-110.

［2］石硕文，崔线敏．妇产科手术导致泌尿系损伤40例[J]．实用医学杂志，2004，20（7）：810-811.

［3］李影红．对进行妇产科手术损伤膀胱患者的治疗与分析[J]．求医问药，2003（08）：105.

［4］CHOLKERISA,NARAPALENMN,MILLERCE.Laparoscopic ureteral injury and repair，case reviews and clinical update[J]．JMinim Invasive Gynecol,2007,14(3):256-361.