男性不育患者阴囊彩色多普勒超声检查结果分析

白双勇，王剑松，赵庆华

（昆明医科大学第二附属医院 1．泌尿外科；2．妇科，云南 昆明 650101）

大约15%的夫妇不能生育，不育因素30%完全由男性引起，20%与夫妇双方有关，因此至少50%的不育与男性有关。男性阴囊内容物的检查，主要依赖于临床医生的体检，由于检查人员的主观感受和经验的不同，结果不一定十分准确。彩色多普勒超声是一项非侵袭性影像学诊断，在实时图象的基础上增加彩色血流信号，能准确地显示出所检部位的解剖结构、物理性质及血流动力学改变，可以帮助我们了解前列腺、睾丸、睾丸旁组织和精索等结构的物理特征及病理改变，为临床治疗提供更为直观确切的资料。因此，彩色多普勒超声的应用可以发现体检中不易发现的阴囊异常。本研究主要评价彩色多普勒超声作为一项常规性检查在男性不育症检查中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料 研究对象2013年2月-2013年10月来我院生殖中心就诊的男性不育患者168例患者，年龄22～45岁，不育时间1～20年。入选标准：夫妻共同生活1年，既往有过正常性生活，未采取避孕措施女方未孕，排除女方因素。

二、检查方法 1．体检 每例患者均在充足光线和室温下暴露外生殖器，观察阴囊形态，并对精索及阴囊内容物进行触诊，评估睾丸及附睾的位置、大小及质地。分别在患者站立位和Valsalva实验时对双侧精索区采用视诊和触诊。

2．彩色多普勒超声检查 患者取仰卧位，采用SIEMENSS2000彩色多普勒超声诊断仪、高频探头，频率6.5～14MHz，超声探头置于阴囊皮肤上方，于阴囊双侧行纵向和横向扫查，显示睾丸、附睾和精索静脉。观察睾丸、附睾位置，形态、回声情况，精索静脉曲张的诊断标准为：静态下从精索静脉丛中至少检测到1支精索静脉内径>2 mm，或嘱患者做Valsalva实验，测量血管内径，记录检测到的最大血管内径明显增加。根据彩色多普勒血流信号的改变，当发现2个或2个以上扭曲扩张的静脉，或精索静脉丛血管反流持续超过1s以及在患者行Valsalva实验后出现反流量增加时，即诊断为精索静脉曲张[1]。睾丸微石症的诊断标准为：每个切面均能发现5个以上直径小于3mm的点状强回声，后方无声影；点状回声相对独立，弥散分布于睾丸实质内部[2]。超声发现的其他阴囊异常还包括附睾囊肿，睾丸鞘膜积液，睾丸囊肿。

3．精液分析 所有参与课题男性不育症患者禁欲48～72h后，通过手淫办法获取精液，严格按照世界卫生组织2010年第五版人类精液检验与处理实验室手册要求，由本院男科实验室工作人员按操作规程检验，正常精液密度为≥15×106/ml，精液量为≥1.5ml。Diff-Quick法精子染色计算200个精子，畸形精子比例。

4．统计学分析 采用SPSS13.0软件导入数据库进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

168例男性不育患者超声检查中，有18例患者超声检查未见异常，150例患者超声发现阴囊异常，其中左侧精索静脉曲张32例，右侧精索静脉曲张3例，双侧精索静脉曲张28例。左侧附睾囊肿23例，右侧附睾囊肿22例，双侧附睾囊肿23例，附睾炎10例。睾丸回声不均9例，睾丸缩小4例，睾丸血流减少4例。双侧隐睾1例，右侧隐睾4例，左侧隐睾2例。阴囊钙化2例，前列腺回声不均6例，睾丸微小结石症13例，睾丸鞘膜积液9例。双侧附睾尾部缺如1例，射精管囊肿1例，阴茎皮肤异常增厚1例。有些患者同时具有两种以上的阴囊异常情况。超声精索静脉曲张的检出率37.5%，而触诊的阳性率21.5%。差异有统计学意义（P<0.05）。

根据患者精液常规检查结果，将患者分为少弱精液组112例，无精症30例，重度少精症4例，精液正常组22例。

无精症患者超声检查结果：未见异常者4例，睾丸鞘膜积液2例，左侧隐睾2例，右侧隐睾2例，双侧隐睾1例，睾丸微小结石症7例，双侧睾丸回声不均6例，睾丸缩小3例，双侧睾丸血流信号减少2例。双侧附睾囊肿4例，左侧附睾囊肿3例，右侧附睾囊肿2例，双侧附睾炎4例，双侧附睾尾部缺如1例。双侧精索静脉曲张5例，左侧精索静脉曲张2例。射精管囊肿1例。重度少精症患者超声结果：双侧睾丸微小结石症2例，双侧睾丸回声不均1例，双侧睾丸较小1例，双侧睾丸血流减少1例。左侧精索静脉曲张III度1例，双侧精索静脉曲张2例，左侧附睾炎1例，双侧附睾囊肿2例，前列腺回声不均2例，阴茎皮肤异常增厚1例，睾丸鞘膜积液1例。无精症及重度少精症睾丸超声异常率（29/34，85.3%），附睾超声异常率（17/34，50.0%），精索静脉异常率（10/34，29.4%）。

精液正常组超声检查结果：超声检查未见异常者10例。左侧附睾囊肿4例，右侧附睾囊肿2例，双侧附睾囊肿2例。左侧精索静脉曲张2例，右侧精索静脉曲张1例，双侧精索静脉曲张3例。非典型睾丸微小结石症1例，睾丸鞘膜积液1例。精液正常组睾丸超声异常率（1/22，4.5%），附睾超声异常率（8/22，36.4%），精索静脉异常率（6/22，27.3%）。

少、弱精症组患者超声检查结果：超声检查未见异常者26例。右侧隐睾2例，右侧腹股沟斜疝1例，双侧睾丸回声不均2例，双侧睾丸微小结石症3例，双侧睾丸血流减少1例。左侧附睾囊肿16例，右侧附睾囊肿18例，双侧附睾囊肿15例。左侧附睾炎3例，右侧附睾炎2例。左侧精索静脉曲张27例，右侧精索静脉曲张1例，双侧精索静脉曲张18例。睾丸鞘膜积液5例，阴囊钙化2例，前列腺回声不均4例。少、弱精症睾丸超声异常率（8/112，7.1%），附睾超声异常率（54/112，48.2%），精索静脉异常率（46/112，41.1%）。少、弱精症与正常精液组在睾丸超声异常率、附睾超声异常率、精索静脉异常率相比，均高于后者，二者差异有统计学意义（P<0.05）。无精症及重度少精症患者与正常精液组相比较，在睾丸超声异常率、附睾超声异常率明显高于后者，二者差异有统计学意义（P<0.05）。无精症及重度少精症患者与少、弱精症组相比较，仅仅在睾丸超声异常率明显高于后者，二者差异有统计学意义（P<0.05）。

讨 论

一直以来，体检是诊断男性不育患者阴囊异常的主要方法。但对于触诊无法提供准确结果的阴囊异常，超声却可获得很好的诊断结果。超声检查可以形象地观察阴囊、睾丸、附睾、精索静脉、前列腺等组织器官，做出直观准确的评价，使得阴囊疾病的诊断更为准确可靠。本文资料显示，超声检查发现不育男性患者异常率达89.3%，包括隐睾、睾丸微小结石症、附睾囊肿、睾丸血流异常、睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、双侧小睾丸并睾丸实质低回声等。可见不育男性患者阴囊疾病的发生率相当高，在临床上对其做出正确的诊断是有效治疗的前提。精索静脉曲张的检出率38.7%，而触诊的阳性率21.5%。差异有统计学意义。少、弱精症与正常精液组在睾丸超声异常率、附睾超声异常率、精索静脉异常率相比，均高于后者，两者差异有统计学意义。无精症及重度少精症患者与正常精液组相比较，仅仅在睾丸超声异常率明显高于后者，两者差异有统计学意义。无精症及重度少精症患者与少、弱精症组相比较，仅仅在睾丸超声异常率明显高于后者，两者差异有统计学意义。

无精症及重度少精症的病因按其发生的原因可以分为睾丸前、睾丸自身、睾丸后[3]，本次临床总结中发现彩色多普勒超声检查可以对睾丸本身病变及睾丸后一些病因提供有价值的诊断依据如睾丸回声不均、睾丸微小结石症、睾丸的血流信号、附睾炎、射精管等，也为临床治疗提供参考。阴囊超声能明确排外睾丸附睾实质占位性病变，也能发现部分梗阻体征（如睾丸网扩张、附睾囊肿、输精管缺如等），同时能显示睾丸附睾发育状况。Abdulwahed等人[4]发现通过超声检查在非梗阻性无精症患者中睾丸体积萎缩、睾丸内外静脉扩张是常见的超声异常结果。而在梗阻性无精症患者中最常见的超声检查结果为附睾炎、精液囊肿、输精管扩张。超声检查对于无精症的病因诊断可以提供重要的临床依据，尤其是对于梗阻性无精症的诊断价值更大。

睾丸微结石（testicular microlithiasis,TM） 是睾丸生精小管内以钙盐为核心的沉积物，其外有同心圆形包绕着多层的细胞碎屑、糖蛋白和胶原组织。TM的病因及形成机制尚不清楚，目前较为流行的理论认为：TM的起因是生精小管上皮细胞基膜破裂，退行性变脱落的细胞堆积并阻塞于管腔内而后形成钙化。足细胞功能障碍，丧失对生精小管内变性脱落细胞的吞噬作用，可能是TM形成的重要原因[5]。睾丸萎缩、睾丸微小结石症、精索静脉曲张是常见的男性不育病因。TM常并发于男性不育及可引起男性不育的疾病如隐睾及精索静脉曲张。下降不全的睾丸有37%并发TM，不育症及生育能力低下的患者39%并发TM[6]。Stojanovic S等人[7]研究发现睾丸微小结石症并不是直接导致男性生精能力下降的直接原因，在超声血流检查中发现微石症的睾丸中血流信号的减低才是影响睾丸生精的主要原因。睾丸微小结石症并不是生殖细胞肿瘤或睾丸肿瘤的癌前病变，但是如果患者有下列高危因素则应该引起重视如：双侧睾丸微小结石症、不育症、隐睾、睾丸萎缩、对侧睾丸肿瘤的患者，则其发展为高外肿瘤的几率增大[8]。

精索静脉曲张是引起男性不育的最常见原因，当精索静脉曲张时，睾丸内平均温度比正常高；精索静脉内压力增加，血流淤滞，干扰睾丸的新陈代谢；毒性物质的影响，可导致睾丸生精功能的障碍等。精索静脉曲张以左侧居多[9]，其原因是：①左侧精索内静脉的血液先要流入左肾静脉，再流入下腔静脉，而右侧精索内静脉直接汇入下腔静脉，所以右侧血液回流显得顺畅。②左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，而右侧精索内静脉斜向注入下腔静脉，血流相对较畅通。③左侧精索内静脉与左肾静脉连接处缺乏瓣膜，易发生左肾静脉内血液向左精索内静脉反流，妨碍左精索静脉回流。④左侧精索内静脉跨越脊柱汇入下腔静脉，行径会受到乙状结肠、精索内动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉、骼总动脉等压迫，影响血液回流。对于临床不明原因的不育及精液结果异常的患者病因诊断，超声检查较临床体检可以提供更为准确的诊断依据，通过彩色多普勒超声的血流检测，分析睾丸内外血流情况，对于亚临床精索静脉曲张的诊断是非常有价值的。

超声检查在男性不育的诊断中已经成为不可或缺的组成部分，阴囊超声检查可以提供睾丸更细致的检查，可以评估有无精索静脉曲张的存在与否，以及其他阴囊内容物的异常情况。目前日益进步的超声技术为临床医生开展针对男性不育无创性或者微创性检查提供了可能。也为进一步开展创新型介入性治疗提供保障。

［1］曹海根，王金锐．实用腹部超声诊断学[M]．第2版.北京:人民卫生出版社,2009:328.

［2］孟庆欣,王炼．睾丸微石症[J]．中华超声影像学杂志,2002,11(11):690-691.

［3］MARCELLOCOCUZZA,CONRADOALVARENGA,RODRIGO PAGANI.The epidemiology and etiology of azoospermia[J]．Clinics(Sao Paulo,Brazil),2013,68(Suppl 1):15-26.

［4］ABDULWAHEDSR,MOHAMEDEE,TAHA EA,et al.Sensitivity and specificity of ultrasonography in predicting etiology of azoospermia[J]．Urology,2013,81(5):967-971.

［5］陈梓甫．睾丸微结石的临床意义及处理[J]．中华男科学杂志,2007,13(6):483-486.

［6］KIM B,WINTER TC,RYU JA.Testicular microlithiasis：clinical signnificance and review of the literature[J]．Eur Radiol,2003,13(12):2567-2576.

［7］STOJANOVICS,GOVORCINM,HADNADEV D,et al.The value of ultrasound in diagnosis of male infertility[J]．Med Pregl,2004,57(11-12):551-555.

［8］MEISSNERA,MAMOULAKISC,DELAROSETTEJJ,et al.Clinical update on testicular microlithiasis[J]．Curr Opin Urol,2009,19(6):615-618.

［9］SANCHEZ GUERRERO A,VILLOR ESNAL R,PAMPLONA CASAMAYOR M.Radiological diagnosis:scrotal ultrasound and Doppler ultrasound in the diagnosis of male infertility[J]．Arch Esp Urol,2004,57(9):905-920.