临床路径在单纯性阑尾炎治疗中的应用

郭天华

（怒江州中医医院，云南 怒江 673100）

临床路径（Clincal Pathway，CP） 又称临床程序，是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序，有准确时间要求的规范的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的管理模式[1]。临床路径是一种包含了医院管理学、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，它在国外医院管理中对医疗费用、医疗质量和住院时间的控制起着非常重要的作用[2]。临床路径作为一种全新的医疗护理服务模式，在保证医疗质量的同时可降低患者的住院费用和住院天数。我院自2012年1月开始在临床实施临床路径在单纯性阑尾炎手术中的应用管理，取得了满意的效果，现将1年来开展临床路径的情况与上一年未实施临床路径的情况进行比较，现报告如下。

资料与方法 1．一般资料 本组病例均剔除急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿及合并有高血压、糖尿病或冠心病等并发病不能进入临床路径的病例。设2011年为对照组，2012年为观察组，2011年67例；其中男43例，女24例，年龄9～74岁，平均年龄32.8岁。发病时间4～16h，平均9.5h。2012年71例，其中男45例，女26例，年龄11～72岁，平均年龄34岁，发病时间6～16h，平均9h。两组在年龄、性别、发病时间、体重指数间无统计学差异（P>0.05）。

2．方法 观察组按卫生部下发的急性单纯性阑尾炎手术临床路径表严格执行。入院当日行入院宣教、了解病史、体格检查、查血常规、凝血筛选、输血九项、肝、肾功能、心电图、胸片、心脏超声、大便常规、尿常规（年青女性查尿HCG）。由主治医师查房进行术前诊断判定及术前风险评估，向患者及家属交代疾病诊断、治疗方案、临床路径内容、手术方式及围手术期注意事项，签署手术知情同意书，完成术前准备，入院当日手术，麻醉采用连续硬膜外麻醉，切口取右下腹麦氏区切口长约2～4cm。抗生素按围手术期临床路径使用标准：术后3d停用，7d以内出院，可门诊拆线处理。

对照组按传统方法入院后行病史采集，体格检查及入院宣教，常规行术前各项检查及病情告之，签署手术知情同意书，完成术前准备，入院当日手术。麻醉采用连续硬膜外麻醉，取右下腹麦氏区切口长约2～4cm。术后预防性使用抗生素至出院前1日，术后7～9d后拆线出院。

3．统计学处理 观察指标：住院费用、住院天数、术后并发症、计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果 2组患者术后8h下地活动，12h进食，术后切口疼痛轻，未使用止痛药物，未出现腹胀及呕吐，围手术期无切口感染、血肿、肠瘘及其他与手术有关的并发症，无死亡病例。2011年平均住院费用（3887±315） 元；平均住院天数（8±1） d；抗生素使用天数（7±1） d；执行PC的2012年平均住院费用（3186±285） 元；平均住院天数（5±1） d；抗生素使用（4±1） d。两组在平均费用、平均住院天数及抗生素使用天数间相比有统计学意义（P<0.05）。2012年临床入组93例，完成71例，完成率为76.4%，变异原因主要是住院时间延长，抗生素使用延期，及住院期出现其它并发病需进行相关治疗。

讨 论 CP是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作。是针对特定疾病的治疗流程，注重治疗的时间性[3]。2009年10月卫生部印发22个专业112个病种的临床路径单病种在国内试行，2010年组织实施，2013年增加至114个单病种CP，目的是提高医疗质量，保障医疗安全、减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力[4]。

20世纪60年代美国人均医疗费用为80美元/年，到20世纪80年代，增长至1170美元/年，增加了21倍，美国政府为了遏制医疗费用的不断增长，提高卫生资源利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了以诊断相关分类为付款基础的定额付款制（DRGS-PPS），用于老年医保和贫困医疗补助方案的住院医疗费的支付。即同一种诊断相关分类病人均执行同样的付费标准，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGS-PPS的标准时，才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zandr第一个运用CP。这种方法被证实既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是美国公认的最早采用CP概念和在临床上应用的医院，此后该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为既能贯彻质量保证法以及持续质量改进法（CQL），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被各国借鉴，并被称为临床路径（CP）。CP是相对于传统路径而实施的，传统路径既是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院、不同治疗组织或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。采用CP后可避免了治疗的随意性，提高准确性、预后等的评估性[5]。

我科在急性单纯性阑尾炎CP治疗过程中有如下认识：1．CP的实施实现了治疗工作的程序化和规范化，保证了医疗质量，提高了工作效率。医护人员及患者有计划，有预见性地进行工作，保证了治疗的连续性。发给患者的临床路径表，可以帮助患者及家属了解病情、治疗方法及预后，有利于促进康复；2．促进医患沟通，减少医疗纠纷：由于医院医护人员少、病人多、工作繁重、医患沟通少，容易造成患者及家属的误解，按照CP的内容进行诊疗，真正做到了把医生还给患者，增加了医患的沟通和了解，提高了患者的满意度[6]；3．提高了医疗质量，保障医疗安全，CP不同于指南，其流程简洁、规范，对病例的选择、治疗的要求，结果明晰，有利于提高医护人员及患者的责任感和积极性，促进了医疗质量的提高，保障医疗环境的稳定，规范了管理方法。适时出院减少了住院天数及抗生素使用天数，间接避免了抗生素滥用的情况，降低了住院费用。本组资料执行CP前后费用减少了701元，平均住院天数减少了4d，患者早日出院能促进其身心健康。CP是单病种治疗管理的深入，在医疗市场经济条件下增加了许多有价值的内容。CP在单纯性阑尾炎手术患者中的应用，满足了高质量、高效能、低成本的治疗要求，取得了很好的社会效益和经济效益，提高了医院的核心竞争力，具有十分现实和重要的意义。

［参与文献］

［1］肖倩．结肠癌手术患者应用临床路径的效果观察[J]．现代医药卫生，2014，30（5）：251-752.

［2］武卫华，郭桂英．临床护理路径在肿瘤化疗中的应用价值研究[J]．中国医药指南，2013，11（29）：214-215.

［3］张燕，刘俊芬．临床路径管理[J].包头医学杂志,2012,36（4）：252-253.

［4］邓雨珍．临床路径管理[J]．中国医院杂志，2011，15（2）：1-2.

［5］黄葭燕，陈洁．临床路径的研究现状及特点[J].中国卫生质量管理，2006，13（1）：3-9.

［6］郑雪倩，韩茵．试论外科临床路径的法律价值[J]．中国实用外科杂志，2011，31（1）：10-12.