高低频联合超声在胃及十二指肠溃疡穿孔诊断中的应用价值

刘艳荣　天津市蓟县人民医院超声科　301900

高低频联合超声在胃及十二指肠溃疡穿孔诊断中的应用价值

刘艳荣天津市蓟县人民医院超声科301900

摘要目的:探讨胃、十二指肠溃疡穿孔患者的超声声像图表现以及对临床诊断的价值。方法：选取2012年2月—2014年12月超声检查并经手术证实的胃及十二指肠穿孔51例，对患者的临床治疗进行回顾性分析。结果：超声提示诊断：胃穿孔17例，十二指肠穿孔26例，可疑胃十二指肠穿孔5例，未见异常3例。手术结果胃穿孔20例，十二指肠穿孔31例。超声诊断符合率94%。结论：超声对胃及十二指肠溃疡穿孔具有较高的诊断价值，根据其典型的超声图像特征可对胃及十二指肠溃疡穿孔部位进行快速、准确的诊断，为其诊断和后续治疗提供了科学依据，值得临床推广。

关键词胃十二指肠溃疡穿孔超声

胃及十二指肠溃疡穿孔是外科最常见急腹症之一，起病急病情发展迅速，如果未能得到及时、准确的诊断及治疗，可危及患者生命。早期明确诊断及时定性定位对制定手术方案具有积极意义。既往临床主要依靠病史、症状、体征及X线检查进行诊断，随着超声诊断技术的不断发展，超声检查对急性胃及十二指肠溃疡穿孔的早期诊断已经越来越引起影像及临床医生的关注和重视。本文回顾分析高低频联合超声诊断为胃、十二指肠溃疡穿孔并经手术证实的病例，以探讨其声像图特征及临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年2月-2014年12月超声检查并经手术证实的胃及十二指肠溃疡穿孔51例，男32例，女19例。年龄15～89岁，平均年龄52岁。所有患者均有剧烈上腹部疼痛，就诊时间1～24h，不伴或伴有不同程度腹膜刺激征。既往胃及十二指肠溃疡病史32例，暴饮暴食8例，无明显病史者11例。本组病例均行X线检查，提示膈下游离气体33例，占65%，其余病例未见膈下游离积气，假阴性率达35%。

1.2仪器与方法采用GE730，IU Elite，IU22超声诊断仪，探头频率3.5～10MHz。检查前不需要胃肠道准备，采取左侧卧位、右侧卧位、半坐位、仰卧位行腹部超声检查。用低频探头常规扫查腹部各脏器， 探查腹腔脏器间隙、小网膜囊、十二指肠周围及肠间隙。再换用高频探头重点扫查，膈下肝前、脾前缘有无游离气体多重反射，对胃十二指肠肠壁情况分段扫查，观察胃及十二指肠肠壁有无溃疡及溃疡厚度及大小、穿孔部位、穿孔大小及其周围胃及十二指肠肠壁厚度、穿孔部位是否闭合，腹腔内有无游离气体、腹腔内其他肠管情况。发现异常情况冻结、存图。

2结果

2.1超声结果胃穿孔17例,十二指肠球部前壁穿孔26例，可疑胃十二指肠穿孔5例。未见异常3例。超声诊断符合率94%。

2.2手术结果术中发现胃、十二指肠溃疡直径2～15mm，穿孔处周围组织增厚，质硬；胃穿孔20例，十二指肠穿孔31例。其中胃小弯处穿孔12例，胃幽门前壁穿孔3例，胃窦穿孔5例，十二指肠球部前壁穿孔26例，后壁穿孔5例；肠管扩张27例，腹腔积液45例，腹膜炎24例。其中穿孔周围杂乱回声团块5例。

3讨论

胃及十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症，因其黏膜在胃酸作用下发生溃烂并穿透浆膜所致，消化道穿孔临床表现取决于穿孔后产生腹膜炎的严重程度及患者的反应。部分穿孔患者穿孔较小并很快被临近黏膜、食物残渣纤维成分等阻塞，未能形成腹膜炎，临床症状不明显。穿孔较大内容物溢出较多时容易引起急性腹膜炎、感染性休克危及生命，一旦确诊需紧急处理，因此及时准确定性及定位诊断对制定手术方案，控制病情及并发症极为重要。

胃、十二指肠溃疡穿孔，以往传统的诊断方法主要依据病史，典型的症状、体征，再加上立位X线腹平片发现膈下游离气体，即可诊断上消化道穿孔[1]。但仍有部分患者穿孔后可无气腹表现，没有气腹征象也不能排除穿孔的可能，另外X线对穿孔的病因及部位无法做出判断，且具有电离辐射危险，因此诊断有局限性。超声检查无创、无辐射、可重复检查，高频超声探头大大提高近场分辨率，能清晰显示胃窦部及十二指肠球部前壁的层次和贴近前腹壁的游离气体，对病因及部位可做出明确诊断及鉴别诊断，为临床及时治疗制定手术方案提供有效帮助。

胃、十二指肠溃疡直接声像图征象：溃疡周围胃壁局限性增厚，回声减低，并可见血流信号。内显示大小不等凹陷，呈火山口样改变，凹陷处可见线状、圆形、半圆形强回声。 本组胃及十二指肠溃疡周围胃壁均不同程度增厚。

胃、十二指肠溃疡穿孔部位的直接超声征象：穿孔孔道处可见双线或单线样强回声，较大孔道呈明显双线样回声，小孔道或已闭合的孔道呈单线样，位于溃疡凹陷的底部，穿透胃肠壁浆膜外。超声动态观察可见气体呈线状、短棒状、串珠状外溢现象。部分患者不出现直接征象，主要由于穿孔后周围组织挤压、填充，穿孔部位痉挛及腹部气体干扰所致。胃、十二指肠穿孔定位诊断的关键在于识别穿孔部位声像图特征，要求超声检查者熟悉掌握穿孔病理及超声征象，同时取决于超声检查者的操作技巧[2]。本组十二指肠球部前壁溃疡穿孔，超声诊断符合率100%。

胃、十二指肠溃疡穿孔间接声像图征象：(1)仰卧位或侧卧位，腹前壁或侧壁腹膜下、肝前间隙、脾前间隙可见游离气体多重反射，表现为线状或点状强回声，上缘紧贴壁层腹膜，形态不固定，具有移动性，后方伴彗尾征。(2)穿孔后胃、十二指肠液体溢出，先积存于穿孔周围、右肝下间隙，随着渗出增多流向肝肾、脾肾间隙和结肠旁沟及肠间隙，甚至形成脓肿，而胃和十二指肠后壁的穿孔胃肠液流入小网膜囊超声表现为于胃后方与胰腺前方之间可见积液，这也是胃及十二指肠后壁穿孔的特有征象[3]。腹腔积液因随穿孔部位的不同而存在于腹腔的不同部位， 积液的量因穿孔时间的长短及出血量的大小可表现为不同。(3)腹腔肠管由于炎症反应表现为肠管扩张积液，蠕动减弱或消失。(4)胃液潴留。(5)胆囊壁增厚。(6)胰腺周围脂肪增厚。病理基础是肠内容物直接渗出并继发蜂窝织炎尤其在体型肥胖患者中容易观察到。该征象不具有气体和液体的流动性，阳性率仅次于气腹和液腹，定性诊断价值相对可靠[4]。(7)穿孔周围包块，可见以弱回声或中等回声为主的混合回声包块，系大网膜对穿孔部位覆盖、包绕局部粘连形成，有文献将此征象称为包裹征、填塞征，并根据包块部位推测穿孔部位，定位诊断率达80%[5]。

应用超声检查对胃及十二指肠溃疡急性穿孔进行诊断并动态监测，不仅可以显示溃疡和急性穿孔直接及间接声像图特征，而且使该病手术及非手术治疗有了客观影像学诊断依据。解决了临床定位诊断难的问题，为临床决定治疗方案及手术探查部位提供了重要的依据，

参考文献

[1]赵丹，杨坤，龚光伟，等 腹部空腔脏器穿孔136例临床分析〔J〕.腹部外科，2011，24(6):370-371.

[2]Nuernberg D,Ignee A，Dietrich CF.Current status of ultrasound in gastroenterology-bowel an upper gastrointestinal gract-part〔J〕.I Gastroenteroc，2007,45(7):629-640.

[3]胡兵,接连利,丁伟,等.超声诊断胃十二指肠穿孔的临床价值〔J〕.中国超声诊断杂志,2005,6(3):181-183.

[4]林雪花，郑应贤，曹代荣，等.胃肠道穿孔腹部平片和多层螺旋CT诊断比较研究〔J〕.临床放射学杂志，2013，32(11)：1655-1658.

[5]张明宏，芦志刚，李广浩，等，大网膜异常集聚的超声表现及其在内脏穿孔中的诊断价值〔J〕.中国超声医学杂志，2003,19(5):368-370.

(编辑雅文)

收稿日期2015-03-30

中图分类号：R573.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2225-02