20例子宫瘢痕妊娠临床诊断及治疗分析

2015-12-09江苏省射阳县人民医院妇产科224300

医学理论与实践 2015年16期

李　健　江苏省射阳县人民医院妇产科　224300

20例子宫瘢痕妊娠临床诊断及治疗分析

李健江苏省射阳县人民医院妇产科224300

摘要目的：探讨子宫瘢痕处妊娠临床诊断及治疗方法。方法：选择子宫瘢痕处妊娠患者20例作为分析对象，2例入院时已出现失血性休克症状，行剖腹探查术，其中1例行子宫次全切除术，1例行瘢痕妊娠组织切除术；药物治疗加清宫术10例：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌内注射，4～5次为1疗程，并配合口服米非司酮50mg bid后行清宫术；介入治疗8例，双侧子宫动脉髂内栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h内行清宫术，术后动态监测血β-HCG及腹部B超。结果：10例药物治疗患者中1例清宫术后仍出现大出血而实施子宫切除术。20例患者随访6～12个月，血β-HCG恢复正常，除2例子宫次全切除术外，18例患者恢复正常月经，子宫恢复正常形态，3例再次妊娠。结论：剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠危险和危害性大，需要进行早期的诊断，并采取相关措施进行治疗终止妊娠。

关键词子宫瘢痕处妊娠诊断治疗

子宫瘢痕处妊娠是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，随着剖宫产手术的增多，子宫剖宫产瘢痕处绒毛植入，子宫肌层内妊娠的病例有所增加，此种病例如未早期发现并及时治疗，常有子宫穿孔、大出血等严重后果[1]，因此，准确的诊断和治疗极为重要。本文回顾性分析我院诊治子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料，探讨诊断及治疗，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院2009年1月-2014年6月诊治子宫瘢痕处妊娠患者20例，年龄最小28岁，最大42岁，平均年龄(30.67±4.34)岁；孕次l～5次，平均孕次(2.23±0.56)次；产次1～2次，平均产次(1.32±0.25)次；均为子宫下段剖宫产术后，剖宫产距本次妊娠最短2年，最长8年，平均(3.97±1.30)年；孕52～74d，平均(59.43±7.45)d。

1.2临床表现大部分患者合并无痛性阴道出血，体征不明显。妇科检查宫颈部稍软，宫颈外口无扩张，子宫体无明显增大。

1.3辅助检查(1)β-HCG：268～4 894mIU/ml，平均(906.35±231.29)mIU/ml。(2)B超提示：子宫颈管正常，子宫腔内无妊娠囊，子宫前壁下段见不规则回声，直径15～68mm，平均直径(28.87±7.36)mm，周边可见血流信号。

1.4治疗方法20例患者中2例入院时已出现失血性休克症状，行剖腹探查术，其中1例子宫次全切除术，1例子瘢痕妊娠组织切除术。药物治疗加清宫术10例，具体方法：甲氨蝶呤20～40mg，隔日1次，肌内注射，4～5次为1疗程，并配合口服米非司酮50mg bid，同时予抗生素预防感染及止血支持治疗，治疗根据B超及血β-HCG复查结果决定治疗方案，如B超示子宫峡部包块缩小，血β-HCG<500mIU/ml，即在超声引导下行清宫术。介入治疗8例，行双侧子宫动脉髂内栓塞加甲氨蝶呤灌注，48h内行清宫术，术后动态监测血β-HCG及腹部B超。

2结果

10例药物治疗患者中1例清宫术后仍出现大出血而实施子宫切除术。20例患者随访6～12个月，血β-HCG恢复正常，除2例子宫次全切除术外，18例患者恢复正常月经，子宫恢复正常形态，3例再次妊娠。本组病例术后均得到病理诊断证实。

3讨论

子宫瘢痕处妊娠的发病机制目前尚不明确，临床多认为与剖宫产及子宫切除等手术史有关[2]，人工流产、剖宫产、子宫肌瘤剔除等多次手术操作造成子宫内膜及肌层连续性中断损伤、修复不全、血供明显减少，手术切口愈合不良，子宫下段剖宫产切口处无血供，内膜未完全修复，有细缝隙在瘢痕处形成，导致孕卵侵入妊娠[3]。同时，还可能与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关[4]。

由于该病早期无典型临床表现，且发病率不高，临床医生尤其是基层医生在诊疗过程中对该病没有正确的认识，仅通过常规的妇科检查判断病情，因此容易导致临床漏诊、误诊的发生，部分病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂等而不得已行子宫切除术。如何早期诊断已成为一个重要问题，近年来随着诊断水平及对本病认识的提高，早期诊断率有了较大的提高，以下几点有助于本病的诊断：剖宫产史；停经后不规则阴道流血，无明显腹痛；妇检子宫峡部膨大；超声示剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，并向外突出，突向膀胱包块外缘距浆膜层较薄，局部血流丰富，子宫上部空虚，形似葫芦；血β-HCG低于正常的妊娠周数，其中超声是诊断子宫瘢痕妊娠最为直观、准确简便的手段，经阴道超声检查是诊断子宫瘢痕处妊娠的首选方法[5]。对于超声检查未能获得典型图像的可疑子宫瘢痕处妊娠患者，可采用MRI检查。此外，宫腔镜检查发现病变区域呈红色样改变也可确诊。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，子宫瘢痕处肌层较薄，血管及结缔组织增生，当胎盘剥离时，可导致切口部位出现破裂，流产时容易出现大出血，且难以控制，增加了行全子宫切除术的危险，对妇女的生命健康产生了严重的威胁[6]，由于子宫瘢痕处妊娠最终可发展为致命性出血，因此，一旦确诊即应行干预治疗。临床治疗子宫瘢痕处妊娠主要采取药物治疗、手术治疗和介入治疗，不同的治疗方案要根据患者的不同情况考虑实施[7]，根据患者症状、体征、血HCG值、B超所示妊娠包块大小及子宫切口处肌层厚度、育龄胚胎存活情况等资料，制定安全有效的个性化治疗方案，达到“杀死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能”的目标[8]。若出现子宫破裂或阴道大出血，输血抢救抗休克同时行剖腹探查术，行妊娠病灶切除术；对于无生育要求者子宫切除术，若能早期诊断，患者生命体征平稳，经济许可，行双侧子宫动脉栓塞介入治疗，特别适用于高血β-HCG值患者[9]。需保留生育功能者可采用药物保守治疗，待血β-HCG值下降后行刮宫术，药物治疗目前主要使用氨甲蝶呤，氨甲蝶呤用法有全身和局部两种，有学者认为当血β-HCG值<5 000IU/L时应采用肌肉注射，当超过5 000IU/L时，全身与局部联合用药治疗效果更为理想，且安全性较高，刮宫过程中不必急于一次性完全清宫，可给予促宫缩药物，并阴道填塞纱条止血，待血β-HCG值进一步下降后，再行刮宫手术。本文20例患者随访6～12个月，除2例子宫次全切除术外，18例月经正常，子宫恢复正常形态，3例再次妊娠。

综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床虽然少见，但是容易误诊影响患者预后，因此，对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗需要进行早期的诊断，通过B超等可以做出准确的诊断，从而有利于及早采取相关措施终止妊娠。在对剖宫产妇女再次妊娠时，应慎重对待人工流产或清宫手术，一旦发现出现先兆流产不全流产等症状时，应慎重妥善处理，可进行全面必要的检查，确诊有无剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠情况，再选择治疗方式，从而提高工作质量。同时严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术后合理使用抗生素，预防感染，促使子宫切口愈合良好，做好避孕指导工作，降低反复流产率对降低子宫瘢痕妊娠的发病率意义重大。

参考文献

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[2]鲁海燕，张文华，单君，等．经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例临床分析〔J〕.中华妇产科杂志，2011，42(12)：917-921．

[3]宋蕾，王一凡，张丽，等.彩色多普勒超声在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值〔J〕.医学影像学杂志，2012，22(9)：1541-1542.

[4]吴琳琳，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展〔J〕.中国计划生育学杂志，2013，21(4)：282-283.

[5]中华医学会计划生育学分会．剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识〔J〕．中华医学杂志，2012，92(25)：1731-1733．

[6]张弦，代敏，严志汉，等．MRI对剖宫产子宫瘢痕妊娠的影像分析〔J〕．实用放射学杂志，2011，27(9)：1380-1382．

[7]王细文，李家福，陈红，等.腹腔镜在子宫瘢痕部位妊娠处理中的应用〔J〕.中国妇产科临床杂志，2013，14(1)：34-35.

[8]陈绣瑛，黄丽丽.剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展〔J〕.中国计划生育学杂志，2013，21(2)：138-140.

[9]黄业妮.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠8例临床分析〔J〕.中国现代药物应用，2013，7(4)：88-89.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-11-24