腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石38例体会

朱从敏　江苏省灌南县中医院普外科　223500

腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石38例体会

朱从敏江苏省灌南县中医院普外科223500

摘要目的：探讨和分析腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的手术效果。方法：选取2011年6月-2013年6月在我院行腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石38例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：38例患者行胆总管切开、胆道镜探查时有37例从胆总管内取出结石，结石直径0.4～2.0cm;手术用时平均85min;术中平均出血量45ml；患者术后1d即可进食，3d即可下床活动，术后4～7d可以出院。结论：通过使用腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石,符合美观要求，手术安全性高，对于合适的患者可作为首选治疗手段，值得在临床上推广和深入研究。

关键词胆总管结石腹腔镜胆道镜

胆总管结石大多位于胆总管的中下段，分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石，是外科常见的急症，大多数患者由于疼痛难忍入院，主要的临床表现是上腹绞痛和寒战高热，传统内科治疗无效的情况下一般选取外科开腹取石，并根据患者是否合并胆囊炎来确定胆囊是否切除[1]。随着显微外科技术的飞速发展，腹腔镜技术越来越广泛地应用到外科手术中，本文将腹腔镜和胆道镜联合手术治疗胆总管结石，观察临床效果，详细报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取我院2011年6月-2013年6月38例行腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的患者作为观察对象，其中男18例，女20例，年龄29～66岁，平均年龄(38.2±4.6)岁，病程3d～5年，平均病程3.5个月，其中腹痛25例，发热7例，体温38～39.5℃，黄疸18例，总胆红素40～188μmol/L,直接胆红素30～109μmol/L，患者全部经影像学确诊为胆总管结石，其中单纯胆总管上段结石5例，单纯胆总管下段结石10例，胆总管合并胆囊管结石15例，胆囊管合并肝总管结石8例。患者选择标准：经影像学确诊为胆总管结石，胆总管结石<2cm，急性化脓性梗阻性胆管炎除外，不能耐受手术者除外。所有患者身体除肺部疾病外无其他疾病，且均为首次发病未经过其他手术治疗，手术前所有患者身体状态良好。

1．2方法所有患者行气管插管全身麻醉，手术者的体位与LC一致，首先在腹部戳孔并行腹腔镜胆囊切除术(LC)，先找到胆囊三角的解剖位点，分离开胆囊管以及胆囊动脉，分别加上微型夹，用显微器械提起胆总管，证实后进行穿刺，在胆囊管和肝总管汇合处下方切开胆总管前壁长0.75～1.50cm,将胆道镜插进胆总管约5mm转换器内再经剑突下10mm穿刺针放入胆总管内,探查肝总管、胆囊管和胆总管内结石情况，特别注意在胆总管下段Oddi括约肌是否舒缩良好以及关闭的取石网是否能顺利通过胆总管末段或胆道镜头端能直接通过乳头进入十二指肠,确定胆总管下端是否通畅无狭窄[2]。用取石网篮取净胆总管内结石,对顽固难以松动的结石行等离子冲击波碎石器碎石，取出后用缝针及持针器从剑突下穿刺针转换器内放入,用3-0缝线连续全层缝合胆总管切口,也可用“8”字缝合法缝合切口,边距0.15cm左右,针距0.4cm。胆管炎症较重患者，胆总管放置“T”型引流管，自肋缘下戳孔引出，将胆囊自剑突下切口取出，肝下胆总管切开处常规放引流管,术后3～5d拔除。

2结果

38例患者行胆总管切开、胆道镜探查时有37例患者从胆总管内取出结石(1例未有结石者怀疑结石已经排出)，其中30例为原发性结石，结石直径为0.4～2.0cm,30例患者胆总管行一期缝合，8例患者胆总管放置“T”型引流管;手术用时60～140min,平均时间85min;术中出血量30～100ml,平均出血45ml;患者术后1d即可进食，但以清淡易消化为主，术后3d即可下床活动，术后4～7d可以出院，平均5d。术后1例患者发生胆漏,每日引流胆汁量为45ml,前两天引流量最多，未经手术1周后愈合。术后腹腔总引流量为40～300ml，平均85ml,术后2～5d拨出腹腔引流管。术后2周经“T”管胆总管造影后拔除胆总管“T”型引流管。所有患者术后经B超或磁共振检查,均未发现胆管残余结石和其他并发症，痊愈出院，出院后对38例胆总管结石患者进行随访，检查有无胆管残余结石或是再发结石等疾病。

3讨论

对于手术适应证的患者选取标准当前国际上仍无统一标准，随着显微技术器械的不断发展[3]，微创手术治疗方法也得到了广泛的应用[4]，笔者对于术前或术中发现胆总管结石均作为可以进行腹腔镜胆道联合手术的适应证，对不明原因的胆总管扩张或胆总管直径在1cm以上者均先作术中胆总管造影。对有结石可能的亦作为二镜联合手术指征，可以减少患者的痛苦以及经济压力，有其他手术禁忌证除外。手术过程尽量避免不必要的损伤，一定不要在靠近十二指肠上缘切开，由于血管分布较多，一旦损害，很难止血，使手术更为复杂，电凝切开胆总管时注意控制力度和时间，使组织轻度变性即可，术中如果发现在胆囊管、胆总管汇合处有>1cm的结石，由于取出难度较大，不应长时间使用胆道镜，避免加重感染机会和加重胆管壁的损伤，术后引流管以乳胶材质为宜，一般4d左右即可拔出，如果放置时间过久会增加伤口感染的机会。术后并发症的发生是哪种手术方式都不可避免的，主要的术后并发症有出血、感染以及结石残留等[1，5]。对胆总管炎症较重的患者放置胆总管“T”型引流管可避免术后严重胆瘘的发生。充分的术前准备、遵守手术操作要点以及合理的抗生素使用都是减少术后并发症的有效措施。

本文通过对38例患者行胆总管切开、胆道镜探查，其中30例为原发性结石，胆总管内无结石者行胆总管一期缝合;8例患者胆总管放置“T”型引流管，结果与文献报道一致。

综上所述，通过使用腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石,使患者手术切口更为美观以及降低术后住院时间，手术安全性高，对于合适的患者可作为首要治疗手段，值得在临床上推广和深入研究。

参考文献

[1]范羿，范康川，梁旭康，等.腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石104例报告〔J〕.中华普外科手术学杂志，2011，5(3)：22-23.

[2]范瑞芳，肖毅，任彦顺.腹腔镜联合胆道镜微创治疗老年人胆总管结石及胆囊结石的临床研究〔J〕.西北国防医学杂志，2014，35(5)：416-419.

[3]李红卫.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石临床分析〔J〕.中国伤残医学，2014，22(1)：64.

[4]林纯洁．腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究〔J〕．临床研究，2014，8(11):126．

[5]丁轶人，江涌.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗老年胆总管结石108例临床体会〔J〕.胸腔镜外科杂志，2014，19(7)：547-550.

(编辑落落)

收稿日期2014-10-29

中图分类号：R657.4+2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2187-02