中西医并重有效防治产后术后尿潴留

姜晓春

(1.南方医科大学附属咸阳医院妇产科；2.咸阳市中心医院妇产科，陕西咸阳712000)

中西医并重有效防治产后术后尿潴留

姜晓春1，2

(1.南方医科大学附属咸阳医院妇产科；2.咸阳市中心医院妇产科，陕西咸阳712000)

产后尿潴留是指患者产后6小时因暂时性排尿功能障碍、或者排尿功能紊乱以及心因性等原因，致使部分或全部尿液不能从膀胱顺利排出，残余尿大于100mL的情况，是产后常见的并发症，也是妇科手术后常见的并发症之一。这种情况如果不及时处理，不但影响子宫收缩和正常复旧，且易引起阴道出血量增多，更为严重者可导致产后大出血、泌尿系统反复感染、膀胱逼尿肌的麻痹、泌尿生殖瘘的形成等严重并发症，给患者造成极大的痛苦和不良的医疗后果。

1 妇产科尿潴留的成因分析

1.1 产科分娩因素

分娩时，在第一产程末期、或者第二产程过程中，由于胎儿先露部的不断下降，从而压迫软产道和前尿道、后尿道，不能够正常而及时的排尿，或者医务人员导尿、拔除尿管时动作不规范或者粗暴操作导致尿管以及气囊损伤尿道粘膜尤其是后尿道粘膜而致尿潴留。在分娩过程中，盆底长时间受压致使粘膜水肿、充血、阻塞尿道，而在产后腹压下降，逼尿肌收缩明显乏力，膀胱肌张力下降明显，致排尿无力。

1.2 软产道因素

经阴道分娩过程中常常会出现会阴裂伤、会阴侧切、会阴创伤等问题，以致于局部肌肉剧烈疼痛，会阴部伤口缝合缺陷或者缝线拉得过紧，使得支配膀胱的神经纤维功能发生紊乱或者障碍，反射性引起尿道括约肌痉挛，因此发生排尿困难致产后尿潴留，或因产妇害怕疼痛，不敢正常加大腹压排尿导致尿潴留。

1.3 产后因素

由于产时产后反复不断输液、饮食不规律等原因，加之产后躯干、下肢静脉回流阻力解除，导致产后尿量增多，膀胱充盈较快，但因膀胱尿道粘膜充血水肿，充盈感弱或者暂时性尿意感缺失，也会增加产后尿潴留的发生率。

1.4 许多先天性因素

如先天性的泌尿系统畸形、先天性逼尿肌缺陷、先天性尿路狭窄、先天性尿道或膀胱憩室、膀胱功能紊乱以及膀胱过度活动综合征等等因素，引起的妇科手术后、产科产后尿潴留和排尿异常。

1.5 全身性的疾病

如低钾血症、低钠血症、低钙血症、妊娠合并糖尿病、糖尿病神经源性膀胱、脊髓瘤等疾病，均可引起较为严重的产后尿潴留。

1.6 药物因素

产前、产程中以及术前、术中应用大剂量解痉镇静药物，如情绪紧张、宫颈口较紧时应用杜冷丁、安定、阿托品等药物，或妊娠血压综合征应用的硫酸镁等药物以及麻醉药物，尤其是长效麻醉制剂，降低了膀胱张力而致尿潴留。

1.7 社会心理因素

因为产后以及妇科手术后陪护人员及探视家属较多，加之产妇害羞的、胆怯、娇气等等心理，延误及时排尿的时机；患者担心会阴部伤口以及腹部伤口疼痛、裂开，不敢下床排便或者不习惯床上排便；产妇把更多的精力和注意力放在了新生儿身上，或是过多的沉浸在初为人母的喜悦当中，而忽视和忘记观察自己的情况。

2 产后术后尿潴留的中医、西医预防方法，治疗措施及循证医学讨论

2.1 消除病因和诱因

加强产前诊断和产科宣教，及时发现治疗患者已有的泌尿系统和全身性的疾患，科学接生，接产前一定要进行规范的导尿，导尿操作一定要轻柔耐心。适当而有效地缩短产程，积极发现处理难产，努力减少和避免因为分娩造成的损伤，提高阴道手术产的操作技术和技巧，缝合会阴部伤口要求松紧适当，严密止血，伤口切缘对位良好，降低产科并发症，有效防止尿潴留的发生。妇科手术后，尤其是盆腔大型手术后，一定要持续开放导尿，直到麻醉苏醒或者膀胱功能恢复以后，方可移除尿管，并做好解释工作。

2.2 正确估计产妇膀胱储尿量

及时督促产妇排尿，是预防尿潴留的重要措施产后四小时以内，应积极鼓励产妇排尿。对因为精神紧张而致的排尿困难者，在做好心理疏导的同时，采用各种有效地方法诱导患者排尿。常用的诱导排尿的方法有：①水流诱导法：利用水流产生的声音而产生条件反射，达到舒缓已经形成的对排尿反射抑制作用，使病人产生尿意感，促使初次排尿成功。②下腹部热敷诱导法：将温热的毛巾置于患者下腹部正中的膀胱区，利用灼热感使松弛的腹部肌肉收缩，使得腹压升高而促进排尿。③膀胱局部按摩诱导法：将手置于病人下腹部膀胱膨隆处，向上下左右轻轻推压，再用手掌自病人膀胱底部向下轻轻推压，引发患者尿意感。特别注意，如果膀胱过度充盈或者尿潴留时间过长者，不宜用此法诱导。④药物熏蒸诱导法：用1∶5000的高锰酸钾温热水熏蒸外洗会阴部，利用水蒸气刺激作用，达到刺激尿道周围神经感受器而引发排尿反射。⑤肥皂水灌肠诱导法：可以利用排便反射中枢与排尿发射中枢位置接近，排便反射诱发引起排尿反射，促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛，引起排尿，此法效果快速，成功率较高。⑥温热生理盐水灌肠通便诱导法，有报道此法对产后顽固性尿潴留患者有效率达95%以上。其方法是：将生理盐水500mL，加热至40℃～42℃，行缓慢不保留灌肠，如果出现便意，便嘱患者张口呼吸，以放松腹肌，降低腹压。灌肠毕，让下床排便，常常在排便的同时可顺利排尿。⑦硫酸镁湿敷加坐式按摩膀胱诱导法：预防产后术后尿潴留，也有较好的效果。

2.3 药物治疗

对诱导排尿方法无效者可使用药物进行治疗。常用的方法：①新斯的明针剂0.5～1.0mg，肌肉注射。其原理是：利用该药物对膀胱平滑肌具有较强的兴奋作用，促进平滑肌收缩而引发排尿。②酚妥拉明针剂10mg，肌肉注射，1.5～3h后，可以再加一次，最大量不应该超过30mg。③优必达200mg，一次口服，分别于用药后30、60、90、120min嘱患者排尿，若2小时仍不能排尿者，再追加优必达200mg口服。优必达是泌尿科用于前列腺肥大电切术后治疗排尿困难的常用药，对于泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用，消除排尿困难，有效率达95%。④盐酸阿夫唑嗪(桑塔)2.5mg，3次/d，连服3天，其总有效率达94.7%。盐酸阿夫唑嗪可以使刺激性和梗阻性尿路症状得到显著改善，明显减少残余尿，治疗产后顽固性尿潴留，在时间和效果上明显优于再次留置导尿。⑤国内也有报道利多卡因涂抹尿道外口加上穴位按压也有不凡的效果。

2.4 针灸治疗

本病在祖国医学中称为“产后癃闭”“产后小便不通”等等诸证。产妇经过生产后，多亡血伤津、元气受损、淤血内阻、身心疲惫，易受情志、外邪等因素影响，而变生本病。始见于《诸病源侯论·产后小便不通侯》“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也……”《万氏妇人科·产后小便不通》云：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出也产后气虚，不能运化流通津液，故使小便不通，虽通而亦短少也……”根据产后多虚多淤的特点，临证以气虚型、肾虚型、血淤型多见，兼有气滞型湿热型和寒凝型、治疗上应补虚泻实，标本兼治，取穴以局部的关元、中极为主穴，双侧大巨、水道为配穴，关元、中极为肝脾肾足三阴经与任脉的交会穴，而关元、中极又分别为小肠、膀胱之募穴，手、足太阳二经相接，同气相求，二穴相配，经气共济，充实下元，资以温和灸温阳化气而行气，气行则水行，使膀胱气化得充，小便得行、支配膀胱逼尿肌的神经来自膀胱丛，有盆神经分出，含有交感神经和副交感神经，同时也含传入纤维，低位中枢在骶髓2-4节、同时大脑对脊髓排尿中枢的控制是随意的。现代实验针灸研究表明：针灸对膀胱功能具有良性双向调整作用，可以增强膀胱的收缩运动，提高膀胱排空能力，改善膀胱排尿功能，同时针刺效应与穴位特异性有着密切联系，主要体现在穴位的功能主治与脏腑的神经节段关系上。而电针对尿潴留的作用机制，有学者认为通过对体表特定穴位的电针刺激，有可能会解除大脑对脊髓排尿中枢的抑制，诱发排尿反射，从而改善膀胱逼尿肌与尿道括约肌的功能协调，即逼尿肌持续收缩，尿道外括约肌开放，尿液就会通过尿道排出体外。经常选用的方法有：①腹部针刺法：取中腕、下腕、气海、关元、曲骨、气穴等穴位。常规消毒，选用30号针，根据体形胖瘦选择针具长短(一般用25mm)，直刺、缓慢进针，浅刺至天部或人部，轻轻捻转不提插。上述穴位均不要求有酸、麻、胀等针感(得气)，留针30min。②体部针刺法：取穴双侧足三里、三阴交、阴陵泉等穴位。患者取平卧位，常规消毒，进针以有针感为宜，接电针仪，留针30min。③生理盐水2mL双侧足三里封闭，封闭后，可刺激膀胱肌肉收缩，同时可针刺三阴交、阴陵泉、关元、气海等穴位。④利用按摩推拿利尿穴治疗产后排尿困难和尿潴留也可取得较满意疗效。⑤利多卡因在耻骨联合上倒“T”字封闭同时口服补中益气丸，可使膀胱排空，膀胱张力减低，粘膜水肿减轻，帮助恢复膀胱肌张力与排尿反射。补中益气丸补益中气，使膀胱得以气化，以增益气通溺之效。⑥耳针中的膀胱穴封闭也可治疗产后术后尿潴留。

2.5 中医中药治疗

该病证因为膀胱气化失职所致，与肺、肾有密切关系。因肾司二便，与膀胱为表里；肺主一身之气，通调水道，下输膀胱。产时劳伤气血，脾肺气虚，不能制约水道；或多产早婚，房劳伤肾，肾气不固，膀胱失约所致；产程过长或处理不当，损伤膀胱而发生产后尿潴留。

中药内服：①加味五苓散治疗产后尿潴留。②益气通尿汤：组方炙黄芪12g，炙升麻9g，厚肉桂2g(后下)，荆芥穗9g，琥珀末3g(冲服)，甘草梢3g。用法：水煎服，每日1剂，日服2次。处方来源《上海中医药杂志》。③可应用补气益肾升提的中药，如黄芪、当归、白芍、乌药、益智仁、补骨脂。再随证选用其它中药，如气虚型选用党参、白术、柴胡、升麻、金樱子；肾虚型选用桑螵蛸、菟丝子、熟地、巴戟天、覆盆子；产伤型选用黄芪、党参、白芍、白及、猪脬、川芎。④中成药选用缩泉丸、补中益气丸。⑤单味中药用白及、猪脬、白牡丹根皮末治疗。

中药外治：①五倍子10g，诃子8g，龙骨12g，共研末，每次用1g填脐，纱布固定。②附子、干姜、赤石脂各等量，共研末。用水调糊，每次用枣大一块，敷脐部，纱布固定。③山茱萸10g，龙骨15g，小茴香6g，肉桂9g，烤干共研末，每次用1g，蜂蜜调为膏，外盖纱布，胶布包，敷脐部，每日1次，10～15min为1个疗程。④益智仁、炮姜、炙甘草、肉桂30g，共研细末。每次用5g，加葱白(带根须)一段，共捣成饼状，敷脐部，上用暖水袋热敷30～60min，24h1次。

2.6 食物调理疗法

①冬瓜瘦肉汤：鲜荷叶2张、冬瓜500g(连度切块)、瘦猪肉块200g同入汤煲，加1升清水煲2h，加盐调味食。1剂/日，连服3～5日。功能清暑去湿，通利小便。主治产后尿储留、妊娠后泌尿系统感染；症见产后小便难解，或妇娠期小便短赤而痛，伴口干口渴，大便干。②取大葱或大蒜300～500g，捣烂成泥状，用纱布包裹，敷在脐下耻骨上膀胱充盈处(也就是中极、关元、气海穴位)，15～30min后取下，嘱患者排尿，在便盆内放300mL左右开水效果更佳。③益智仁研末，用米汤调服。每次6g，每日2次。有补肾缩尿作用。④韭菜150g(洗净切段)，油锅炒，然后将鲜虾250g放人再炒片刻，加盐、胡椒粉，用于肾阳不足引起的产后尿潴留。

2.7 神灯照射排尿法

对于产后7小时未排尿而膀胱区较胀者，用神灯在膀胱逼尿区照射15～20min。因温热的照射可消除膀胱三角区水肿，增加膀胱逼尿肌收缩力，缓解尿道括约肌的痉挛，使膀胱粘膜充血得到改善而顺利排尿。

2.8 膀胱功能的锻炼方法

在上述处理无效时，要及时施行导尿术，以防出现膀胱麻痹。临床上常采用无菌导尿术并留置导尿管，一般开放24～48h，必要时可以持续开放一周，再定时夹闭尿管，3～4h开放1次，在夹管期间要经常检查膀胱区胀满情况，尤其是在摄水量多、膀胱充盈时1～2h开放1次，尽量避免膀胱过度充盈。也可根据病人有无尿意开放1次，但如超过4h仍无尿意也应开放1次。一般在定时夹闭开放24～48h后，当每次排尿量在300～500mL时，即可在膀胱充盈时拔除尿管，协助病人自行排尿，排尿后立即检查宫底高度及膀胱充盈情况，必要时做B超或者用导尿法测残余尿量。特别强调拔尿管的技巧，用液体石蜡浸润尿道和尿管10min以上，然后轻轻旋转尿管几圈后再行轻轻拔出，否则极易造成后尿道粘膜损伤，引发再次尿潴留或排尿困难。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社.

[2]骆毅，于兰馥，骆曼林.女性泌尿科学[M].北京：人民卫生出社，1996：26-27.

[3]燕铁斌.现代康复治疗学[M].广州：广东科技出版社，2004：517-518.

[4]刘元亮.实验针灸学[M].昆明：云南教育出版社，1989：133.

[5]林文注.实验针灸学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：204-206.

姜晓春(1965—)，女，陕西洛川人，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：妇科肿瘤及微创治疗。

2014-08-24；责任编辑 赵菊梅]