乳腺叶状肿瘤临床病理特点及误诊分析

罗 蓉，李 麟，陈 静

(1.东莞市莞城医院病理科；2.东莞市人民医院病理科，广东东莞523000)

乳腺叶状肿瘤临床病理特点及误诊分析

罗 蓉1，李 麟1，陈 静2

(1.东莞市莞城医院病理科；2.东莞市人民医院病理科，广东东莞523000)

目的 探讨乳腺分叶状肿瘤的临床病理特点、诊断、鉴别诊断及误诊原因。方法 收集病理明确诊断的乳腺分叶状肿瘤9例，对其临床病理资料进行回顾性研究及误诊原因分析。结果 确诊为良性、交界性和恶性叶状肿瘤各3例。术前主要误诊为纤维腺瘤、乳腺增生、青春期纤维腺瘤、乳腺癌等。结论 乳腺叶状肿瘤是一组从良性、交界性到恶性的谱系性疾病，组织学形态变化较大，生物学行为不定，容易复发和恶变。临床表现和影像学检查无特征性，术前临床误诊率高，诊断主要依据病理学形态改变，免疫组化具有一定的辅助作用和鉴别诊断作用。

乳腺；分叶状肿瘤；病理；误诊

乳腺叶状肿瘤是一组界限清楚的由乳腺间质和上皮成分构成的纤维上皮性肿瘤，WHO(2003年)将其分为良性、交界性和恶性3种组织学类型。其特点是组织学形态变化较大，间质成分显示出从温和的良性纤维腺瘤样到纯粹性间叶肉瘤的形态学谱系。临床表现和影像学检查无特征性，术前往往误诊为纤维腺瘤、乳腺增生、乳腺癌等，穿刺活检或冰冻检查也存在一定的误诊和漏诊。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集东莞市莞城医院和东莞市人民医院2005-01～2013-12收治的乳腺叶状肿瘤病例，筛选出病理诊断明确具有代表性误诊的叶状肿瘤9例。其中良性、交界性和恶性叶状肿瘤各3例。均为女性，年龄26～44岁，平均年龄37岁。病变发生在左侧5例，右侧4例。临床主诉体检或自行发现乳腺肿块，伴近期增大4例，伴疼痛2例。既往有乳腺手术史7例，首次就诊2例。

1.2 方法

除冰冻标本外所有标本经10%中性福尔马林液固定，常规石蜡切片，HE染色。由2名副主任医师进行镜下观察。组织学形态根据间质的分布、间质细胞密度、细胞的多形性、异型性、核分裂活性、边缘情况和有无坏死、异源性成分等，分为良性、交界性和恶性叶状肿瘤。诊断标准主要参考WHO乳腺肿瘤病理学分类及相关文献[1]。免疫组化采用EnVision法。抗体购自福州迈新生物技术开发有限公司，染色步骤按试剂盒操作进行，结果判定以肿瘤细胞胞质或细胞核内有棕黄色颗粒为阳性细胞。

2 结果

2.1 术前诊断

彩超或钼钯提示乳腺占位，考虑乳腺纤维腺瘤6例，乳腺导管内乳头状瘤1例，乳腺癌1例，叶状囊肉瘤1例。临床诊断：乳腺肿块性质待查，考虑纤维腺瘤或乳腺增生6例，青春期纤维腺瘤1例，乳腺癌1例，叶状囊肉瘤1例。既往诊断过纤维腺瘤5例，细针穿刺考虑恶性神经鞘膜瘤1例，术中冰冻考虑化生性癌1例，梭形细胞肿瘤性质待石蜡1例。

2.2 病理特点

2.2.1 大体观察 肿瘤最小长径2.5 cm，最大长径13 cm，肿瘤多呈圆形或不规则形，5例呈结节状。境界较清楚，但无明确包膜。良性和交界性切面大都呈灰白灰黄色，可见弯曲狭窄的裂隙，质地较韧，部分呈半透明胶冻状改变。恶性肿瘤局部较细腻，无明显裂隙，呈灰黄和灰红色，质中或质软，其中1例伴有坏死出血囊性变，另1例因伴有骨组织和软骨组织有阻力感同时伴有较多的纤维化因而质地较硬。

2.2.2 镜下观察 正常乳腺小叶结构不清、紊乱或消失。其中良性和交界性形态结构与纤维腺瘤相似，但间质细胞增生更明显，大部分可见典型的分叶状结构。良性肿瘤间质细胞无明显异型性，偶见核分裂，边界较清楚。交界性肿瘤间质细胞中度增生，核分裂像增多，但未超过10个/10HPF，局部有浸润性生长改变。恶性分叶状肿瘤间质细胞呈明显的过度生长表现，细胞形态多样，长梭形、短梭形、上皮样形或不规则形等，核分裂≥10个/10HPF。其中1例肿瘤细胞分布不均匀，稀疏区细胞较温和，呈束状和波浪状，密集区瘤细胞异型明显，弥漫状或者片状排列，间质粘液样变。1例伴有多核巨细胞和瘤巨细胞，1例伴有软骨和骨肉瘤成分。肿瘤细胞向周围乳腺和脂肪组织浸润性生长。上皮成分普遍较少，导管分布在增生的间质细胞之间，可见上皮和肌上皮构成的双层结构，导管上皮细胞大部分扁平，部分增生成实性、筛状或乳头状，无明显异型性。分叶状结构不明显，部分在肿瘤边缘可见少量良性或交界性改变。2例伴有坏死，其中1例有出血和囊性变。

2.2.3 免疫组化及病理诊断 肿瘤细胞Vim(+)，CK(-)，Des(-)，ER(-)，PR(-)，bcl-2(-)。2例SMA灶状阳性。CD68、CD99、CD117，P53、S100个别病例灶状阳性。CD10、P63、CK7、E-cad、Syn、HMB45、myogenin、myoD1均阴性，Ki67阳性细胞指数最低5%，最高60%。最终病理诊断乳腺良性叶状肿瘤3例，其中2例为复发病例。交界性叶状肿瘤3例，均为复发病例。恶性分叶状肿瘤3例，其中1例伴骨肉瘤和软骨肉瘤成分，1例伴有平滑肌肉瘤和未分化肉瘤成分，1例病变累及皮肤和乳头。1例为复发病例，另2例为首次就诊，

3 讨论

乳腺叶状肿瘤的治疗方式以手术切除为主，即使良性肿瘤，也呈现很高的局部复发率，正确的诊断有助于手术方式的选择，对降低和防止复发及恶性变有重要的意义。但因术前诊断困难，文献报导临床误诊率可达47.83%[2]。手术前能够明确诊断的病例仅占30%左右[3]。病理检查也有一定的误诊率，但最后确诊仍然依赖于肿物切除后石蜡切片病理诊断。

国内外文献报导[4-5]，术前彩超、钼钯和冰冻病理检查对乳腺叶状肿瘤的诊断价值较低，往往不能和纤维腺瘤鉴别。由于良性叶状肿瘤与乳纤维腺瘤影像学表现无明显差异，钼钯检查在恶性叶状肿瘤和乳腺癌诊断中也无明显差异[2]，这是导致术前误诊率高的主要原因。本组病例术前影像学诊断较符合以上报导。但另有部分文献认为超声检查的特异性征象能对术前诊断提供帮助，对治疗方案的选择具有一定意义[6]。文献对比110例叶状肿瘤特征和2204例纤维腺瘤的超声，认为肿块呈分叶状，内部有不均匀低回声，未见钙化，则应考虑叶状肿瘤[7]。因此，对于影像学提示有分叶状结构的乳腺占位性病变，应高度警惕叶状肿瘤的可能性，从而减少术前误诊。

由于钼钯、超声、细针穿刺以及冰冻检查对叶状肿瘤的诊断率都较低，术后大体标本的病理学检查才能作为诊断的金标准[8]。但是，叶状肿瘤本身形态变化较大，即使同一肿瘤不同区域间质细胞的密度和分化程度差别大，有时与其它类型的肉瘤难以鉴别[9]，尤其是含有异源成分时更会造成诊断困难，部分冰冻报告与术后病理报告不符[10]，冰冻漏诊率可达13%[2]，这是造成细针穿刺和冰冻检查漏诊的主要原因。本组中细针穿刺将1例交界性叶状肿瘤诊断为纤维腺瘤，1例诊断为恶性神经鞘瘤。1例术中冰冻诊断为化生性癌，1例诊断梭形细胞肿瘤，但未做出良恶性质判断，支持叶状肿瘤最终依赖常规石蜡报告确诊的观点。

乳腺叶状肿瘤病理诊断主要与以下疾病需要鉴别：①纤维腺瘤。两者遗传学研究均显示DTS522等位基因的丢失，提示是同源性肿瘤[11]。由于两者在发生发展过程中密不可分，形态上存在重叠性，造成病理诊断困难[12]。以下组织学特点支持叶状肿瘤的诊断：狭长而不规则的裂隙，一般不短于1个半低倍视野或更长；间质细胞过度增生，至少在一个低倍视野下缺乏上皮成分；导管周围幼稚细胞带；曾有过乳腺肿瘤手术史的复发病例；间质细胞可见核分裂像。当鉴别仍然很困难时，WHO工作组建议诊断为富于细胞的纤维腺瘤。②叶状肿瘤病理类型。重点和难点是良性与交界性，交界性与恶性之间的区别。如果核分裂2～4个/10HPF，但伴有明显异型性、明确的浸润和肿瘤性坏死中的其中1项时应诊断交界性肿瘤。细胞异型性、核分裂、生长方式这三项中有两项具有恶性特征，再出现片状坏死时，诊断恶性。有明确的浸润性生长，具有明显的异型性，5～9个核分裂可诊断恶性。其他项目不明显，核分裂≥10亦可诊断恶性。免疫组化的表达对恶性叶状肿瘤的诊断有一定的参考价值。如p53蛋白表达随着肿瘤恶性程度的增加而增高[13]，Ki67的表达也与肿瘤的恶性特征有明显的相关性[14]，Ki67、CD117增殖指数随着纤维腺瘤、良性、交界性和恶性的程度不断增加[15]。③乳腺软组织肉瘤。如未分化肉瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤，脂肪肉瘤、骨肉瘤等。乳腺软组织肉瘤非常罕见，除了有各自不同的免疫组化表达外，主要的鉴别点是纯粹的间叶组织肉瘤中没有上皮和导管成分，而叶状肿瘤多少都会发现良性上皮成分，或者呈叶状结构的基础病变。④乳腺化生性癌。其中的梭形细胞化生性癌与恶性叶状肿瘤鉴别困难。混杂在梭形细胞中的上皮成分的良恶性及免疫组化对两者的鉴别至关重要。叶状肿瘤上皮成分是良性，叶状肿瘤间质细胞一般不表达上皮细胞标志物，而梭形细胞化生性癌上皮成分是恶性，梭形细胞常常表达CK或同时表达上皮和/或间叶源性抗原。

总之，提高对乳腺叶状肿瘤的认识，了解其发展和演变过程，熟悉本病的临床病理特点，广泛取材、多切片，选择合适的免疫组化标记物，可最大程度的避免误诊和漏诊。

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Clinicopathologic features and misdiagnostic analysis of phyllodes tumor of the breast

LUORong1,LILin1,CHENJing2

(1.Department of Pathology,Guancheng Hospital;2.Department of Pathology,People's Hospital of Dongguan City,DongGuan 523000,China)

Objective To investigate the clinicopathological features,diagnosis, differential diagnosis and cause of misdiagnostic of phyllodes tumor of the breast.Methods The clinicopathological data of the 9 cases of breast phyllodes tumor were collected and analyzed the cause for misdiagnosis. Results 3 cases of benigh, 3 cases of borderline and 3 cases of malignant phyllodes tumor were misdiagnosed respectively.These cases were mainly misdiagnosed as mammary fibroadenoma,mastoplasia,juvenile mammary fibroadenoma and breast carcinoma before operation.Conclusion Phyllodes tumor of the breast was a spectrum disease from benign, borderline to malignant.They varied greatly in histomorphology and biological behaviour,and relapsed and became malignant easily.They had no specific clinical and imaging manifestations.Phyllodes tumor of the breast has the higher clinical misdiagnosis rate and frozen pathological misdiagnosis rate.They were diagnosed mainly based on pathological morphology changes.Immunohistochemical method helped in diagnosis and differential diagnosis.

Breast; Phyllodes Tumor; Pathology; Misdiagnosis

罗 蓉(1964—)，女，陕西宜川人，副主任医师，研究方向：男女生殖系统肿瘤病理及乳腺病理。

R730.23

A

1672-2639(2015)02-0042-03

2015-02-05；责任编辑 徐文梅]