腹腔镜下宫角妊娠手术治疗的临床分析

高 然，杨 涵，张燕萍，彭信刊

（昆明市妇幼保健院 妇科 云南 昆明 650031）

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的角部，是一种罕见的妊娠，临床上发病率较低，占异位妊娠的2%~4%[1]，其发病率呈逐年上升的趋势。子宫角部组织较薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕囊种植在子宫角部，随着孕周增长，易导致子宫角部破裂，将引起致命性的腹腔内大出血和休克。因此，宫角妊娠的早期准确诊断及治疗极为重要[2]。手术是宫角妊娠的主要治疗手段，腹腔镜因微创、效果好、患者痛苦少，越来越受到广大妇女青睐[3]。我院2013 年1 月—2014 年5 月收治了21 例超声提示的子宫角部妊娠患者，均行腹腔镜下患侧宫角切开取胚术，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取我院2013 年1 月－2014 年5 月收治的21 例子宫角部妊娠患者，所有患者均经B 超及腹腔镜确诊为宫角妊娠。年龄23~37 岁，平均年龄29 岁。21 例患者中均有停经、腹痛、不规则阴道流血等临床表现，停经时间42~106d，术前血β-HCG 为（1024~67 892）m IU/m l。

二、治疗方法：所有患者均按腹腔镜手术前常规行术前准备，并签署手术同意书。采用腹腔镜及其辅助设备，患者取头低臀高膀胱截石位，采用气管插管全身麻醉，切开气孔皮肤约10mm，从脐部置入腹腔镜，气腹形成后检查盆腔，然后在直视下避开血管，分别在左髂前上棘上两横指处和左髂前上棘上两横指与脐连线中点处进行穿刺，放入手术器械。术中见患侧宫角向外凸出，表面呈紫蓝色，张力大，患侧子宫圆韧带向外侧移位，双侧附件未见异常。术中于宫角妊娠包块与正常子宫交界处注射垂体后叶素6U，待子宫变白后，在病灶最膨突处用超声刀切开2~3cm，用两把分离钳钝锐性结合完整剥离出妊娠组织，用勺状钳经穿刺口完整取出组织，用双极钳电凝创面止血，1-0 可吸收线分两层连续缝合子宫创面，反复生理盐水冲洗创面无活动性出血，缝合穿刺口，手术结束。术后静滴缩宫素20 单位促进子宫收缩，及预防性应用抗生素治疗1~3d。

结 果 21 例患者均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹，均全部一次性完全清除病灶，清除的组织术后病检均见绒毛，成功率100%。所有患者术中术后生命征均平稳，21 例患者无一例患者因出血多输血治疗，或出血无法控制而改变治疗方式，甚至切除子宫。术中平均出血量55ml，平均手术时间32min。术后8h 拔出尿后即可活动，自解小便通畅，24h 内均可排气。平均住院天数5d，均痊愈出院。术后定期随访21 例患者无任何并发症，无持续性腹痛、盆腔感染等情况发生，1 月内血β-HCG 均降至正常，无持续性异位妊娠病例发生。

讨 论 一、子宫角部妊娠的诊断 宫角妊娠早期诊断困难，易误诊为子宫内正常妊娠、输卵管间质部妊娠等，在孕囊尚未破裂前可无任何症状或症状轻微，一旦破裂往往在极短时间内发生致命性出血而危机生命[4]，甚至需切除子宫而使患者丧失生育能力，所以早期准确诊断及治疗极为重要[2]。有学者提出以下诊断标准[5]：（1）腹痛伴子宫不对称增大；（2）子宫不对称增大，膨隆处病灶将同侧圆韧带推向外侧方；（3）胎儿娩出后，胎盘滞留在一侧子宫角。只要符合三项中任何一项均可诊断为宫角妊娠，但此诊断标准不能作为早期诊断。尽管超声检查在宫角妊娠诊断中具有重要价值，但存在一定局限性，且难以将宫角妊娠和输卵管间质部妊娠区分，其诊断的符合率仅有81.03%[6]。而腹腔镜下子宫呈不对称增大，根据圆韧带与同侧突出病灶的关系，即圆韧带位于同侧宫角病灶的外侧则可确诊[6-7]。本研究表明，腹腔镜确诊宫角妊娠的准确率为100%，明显高于超声检查等，具有较好的临床价值。

二、子宫角部妊娠的治疗：宫角妊娠刮宫难度大、风险大、容易漏吸，手术时出血汹涌、不易止血，故既往多采用开腹手术治疗。随着微创技术的不断提高，宫角妊娠的治疗已有多种方法[8]，如B 超监视下吸宫术、腹腔镜下宫角切除术、宫腔镜下治疗等。腹腔镜治疗宫角妊娠在国内外均有报道，主要方法有腹腔镜下吸宫术、腹腔镜下妊娠物剔除术、腹腔镜下宫角楔型切除术[9]，此类手术方式可尽可能的保留器官的完整性[10]。本研究采用腹腔镜下患侧宫角切开取胚术，术中于宫角妊娠包块与正常子宫交界处肌层内注射垂体后叶素6u，可使子宫肌层血管强烈收缩，减少术中出血量，在腹腔镜的放大作用下，一次性完全、彻底的清除妊娠组织，保留了子宫及输卵管的形态，为患者最大程度的保留了生育功能，且术后恢复快，创伤小。本研究对21 例患者定期随访，无任何并发症，更进一步证实腹腔镜对宫角妊娠诊治中的临床价值。

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