双钢板治疗肱骨髁间骨折

李勇刚，王宇飞，陆晓涛，李光全

（云南省第二人民医院 骨科，云南 昆明 650021）

肱骨远端呈扁平状，骨折多伴有滑车，肱骨小头的移位，旋转，关节面遭到破坏，且常伴有关节囊和软组织的广泛撕裂手法复位难以达到满意效果。肱骨远端坚实的部分位于两侧形成叉状双柱结构。内上髁有屈肌总腱附着，外上髁有伸肌总腱附着，易于移位。这使骨折的复位及固定均较困难。著名骨科专家Watson-Jones 认为肱骨髁间骨折是“很难处理的少数几个骨折之一” 。我院自2009 年8 月-2014 年5 月采用手术治疗肱骨髁间骨折31 例，取得了较好的疗效。

资料与方法 一、一般资料 本组31 例，男性17 例，女性14 例，年龄27 ～66 岁，平均37.5 岁。按AO/ASIF 分型C2 型17 例，C3 型14 例。其中车祸伤16 例，摔伤9 例，高坠伤6 例。

二、手术方法 根据患者情况，采用臂丛麻醉或全身麻醉。健侧卧位，气囊止血带止血。采用肘后正中切口。本组患者均采用尺骨鹰嘴截骨入路。游离保护尺神经，在距尺骨鹰嘴中点处摆锯V 型截骨。截骨后将肱三头肌附着处翻向近端，显露肱骨髁间及关节面。首先固定髁间骨折块，重建滑车及肱骨小头，将肱骨髁间骨折转变为髁上骨折。要注意保持肱骨滑车的宽度。复位后可采用克氏针临时固定。采用内外侧钢板固定髁间，髁上骨折块。钢板选用内外侧解剖钢板，或重建钢板，或采用锁定钢板，内侧也可采用1/3 管型钢板。如术中发现骨缺损可用自体髂骨或人工骨植骨填充缺损。避免螺钉进入鹰嘴窝，骨折固定牢固后拔出克氏针。C 型臂透视确定骨折端复位及内固定完好。用克氏针加张力带钢丝固定尺骨鹰嘴。放置负压引流。

三、术后处理 术后使用抗生素24h，术后3d开始被动肘关节活动，术后1 周开始CPM，术后3 周开始主动功能锻炼。术后口服消炎痛2 周预防骨化性肌炎。

结 果 术后随访9—22 月，28 例病例得到随访，按Mayo[1]评分评价疗效，主要包括疼痛（45分），关节活动范围（20 分），稳定程度（10 分），日常功能（25 分）等。其中≥90 分优，75 ～89分良，60 ～74 分可，≤60 分差。本组病例肘关节平均伸100（0 ～300），屈1200（950～1410），旋前800（500～900），旋后500（500～900）。Mayo 肘关节评分平均92 分（48 ～96 分），本组中优24 例，良2 例，差2 例，优良率92.85%。随访中所有骨折均愈合，无内固定松动及断裂。

讨 论 一、手术入路 骨折端的良好的显露是此种手术的核心之一，良好的显露才能使关节面解剖复位。既往常使用肱三头肌舌形瓣入路，但三头肌的愈合需要3 周的时间，且常常形成粘连影响了关节的早期锻炼。三头肌两侧入路虽然保证了三头肌的完整，但显露不充分。后期我们均采用尺骨鹰嘴截骨入路显露骨折端，效果满意。术中将尺骨鹰嘴及肱三头肌翻转向近端，可以充分显露骨折端，能在直视下进行骨折块的复位与固定。可避免损伤三头肌而带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连，减轻术后肘关节的僵硬程度。可早期进行功能锻炼，特别适于复杂骨折的整复操作[2]。尺骨鹰嘴截骨入路有以下优点：①充分显露骨折端，有利于复位和固定；②保留了伸肌装置的完整性，防止了对三头肌的损害，减少了三头肌愈合过程中的粘连；③可早期进行功能锻炼；④采用V 型截骨有利于增加骨折端接触面积，减少了骨折不愈合的几率。缺点是有可能出现骨折端不愈合及在沟通不充分的情况下导致患者的不理解。在距尺骨鹰嘴2-3cm 处摆锯V 型截骨,相当于鹰嘴中点位置，在这个位置截骨不会损伤关节面，而且不会因骨折块小而重建困难。复位后采用张力带钢丝固定，效果可靠。本组病例术后没有出现鹰嘴截骨不愈合的情况。

二、内固定 力学实验研究表明，在肘关节屈曲时，由于矢状面环力的影响，最好是将固定物放置于肱骨远端的两侧。AO 组织推荐的垂直双接骨板技术广泛应用于临床[3]。近年来我们越来越多的采用了双钢板治疗肱骨髁间骨折。对于C2,C3型骨折采用双钢板进行固定。Schemitsch 等[4]通过力学试验证实当骨折断端的接触完好时，双钢板无论放置在两侧嵴上或是呈90 度角，都具有最佳的牢固性。双钢板在两个互成90 度的平面上的固定，形成了肱骨远端一个立体三角，刚度及抗疲劳性最强。双钢板生物力学性能相对于Y 型钢板生物力学性能更佳，更有利于术后早期功能锻炼[5]。术中应避免螺钉进入鹰嘴窝和冠突窝。O’Driscoll[6]结合肱骨远端骨折的情况认为骨折复位的丢失和髁上骨折骨折部分固定不牢靠是内固定失败的主要原因。并提出了固定肱骨髁间骨折的两个原则：尽最大可能固定所有肱骨远端骨折块；被螺钉固定的肱骨远端骨折块需与肱骨髁上部分保持一致的稳定性。他们应用平行双接骨板技术和最新的肱骨远端锁定加压接骨板系统治疗复杂肱骨髁间骨折获得了满意疗效。并得出结论：1. 当使用1/3管型钢板时，双钢板需互成90 度安放；2.使用双重建钢板或双锁定钢板时则没有必要；3.在矢状面上平行安放两个重建钢板的稳定性相等或强于相互垂直安放；4.通过螺钉固定和骨块间的相互作用将两个锁定钢板连接成一个拱形整体可使肱骨髁间骨折的固定获得最大的稳定性。

三、功能锻炼 术后早期功能锻炼对肘关节功能的恢复起着重要作用。术后3－5d 即进行肘关节被动屈伸锻炼，早期被动活动可以抑制关节周围炎性反应，促进肿胀消退，可以加快关节内滑液循环及促进血肿的吸收，预防关节粘连。如术中固定不牢靠，术后辅以石膏外固定，因手术后3周肘关节僵硬达到顶点，所以外固定时间最长不能超过3 周，否将导致严重的肘关节功能障碍。如超过4 周则肘关节功能将出现严重不可逆的功能障碍。Muller 等[7]指出，活动的肘关节可使固定的钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。我们在术后3 天开始被动肘关节活动，术后1 周开始CPM，术后3 周开始主动功能锻炼。在本组病例中肘关节功能获得了较好的的疗效。功能锻炼我们强调逐步、循序渐进，暴力性功能锻炼使我们绝对禁止的。

肱骨髁间粉碎性骨折的处理是骨科的难点之一，尽早进行手术治疗，选用尺骨鹰嘴截骨入路，术中解剖复位、牢固固定，术后指导患者早期进行功能锻炼是提高疗效的重要因素[8]。

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