1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者的营养支持方案分析

邵燕飞，卞晓洁，葛卫红，吕良忠南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 0008；浙江省人民医院药学部，杭州 3004

1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者的营养支持方案分析

邵燕飞1，2，卞晓洁1*，葛卫红1，吕良忠2
1南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2浙江省人民医院药学部，杭州 310014

临床药师通过参与1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者的营养支持治疗。对患者住院期间营养支持和血糖控制方案均提出了合理建议，并对其家庭营养支持方案予以药学监护。

晚期肝癌；2型糖尿病；营养支持

原发性肝癌（PHC）为常见的恶性肿瘤，腹水是其并发症之一，患者由于肝功能不全，往往导致机体糖原贮存、葡萄糖氧化利用和血糖的调节均发生相应改变。部分患者可出现2型糖尿病，称之为肝源性糖尿病[1]。有调查发现这类病人营养不良的发病率高达80%[2]。因此营养支持十分必要，可以减少各种并发症的发生，延长生存期[3]。本文中1例晚期肝癌合并2型糖尿病患者住院期间予肠内营养支持时，临床药师针对患者高龄、血糖波动大的特点，对肠内营养制剂的选择以及血糖控制方案提出合理化建议，建议实施后患者血糖控制平稳，病情好转后出院。现通过对该病例营养支持方案的分析，旨在为临床提供有益的经验与启示。

1 病史摘要

患者，男，80岁，因“肝癌介入术后7年余，顽固性胸水6天”于2013年4月入院。患者既往有高血压病史20余年，一直服用赖诺普利片20 mg qd降压，自述血压控制可；既往无糖尿病病史，有血糖升高史一年余，未服药，饮食控制，空腹血糖波动在6～8 mmol·L-1，餐后血糖波动在9～11 mmol·L-1。

体格检查：身高175 cm，体重62.5 kg，血清白蛋白29.8 g·L-1，体重指数20.4 kg·m-2。生命体征平稳，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。双下肢稍有凹陷性水肿。余无特殊阳性体征。

既往检查：2013年2月上腹部MRI示：①肝右叶及肝门部大片混杂信号影，门静脉癌栓形成；②肝内膈顶部两枚结节样高信号影；③肝硬化、脾大、食管下段静脉曲张、少量腹水；④右侧胸腔积液；⑤右侧一肋骨信号异常，转移可能。2013年3月CT示：①右侧大量胸腔积液，右肺中下叶萎陷，左侧少量胸腔积液；②胸2椎体密度增高不均匀，考虑转移；③肝右叶多发占位；④肝硬化、门脉高压、左肾囊肿。

入院诊断：①复发性肝细胞性肝癌（右半肝，多发）；②门静脉癌栓；③乙肝后肝硬化（Child-pugh B级）；④右侧胸水；⑤肝癌介入术后；⑥高血压病；⑦双肾囊肿。

2 治疗过程

入院后先予以抗感染、抑酸、抗炎、保肝、放置鼻空肠管行肠内营养支持。入院后第5天患者出现血糖波动：11～20 mmol·L-1。顽固性胸水量升至1000 mL·d-1，血清白蛋白27.6 g·L-1，前白蛋白86 mg·L-1，双下肢水肿加重，营养状况差，原发病恶化。主治医生请临床药师会诊，协助制定营养支持方案。临床药师根据患者病情及检验结果，多次调整营养支持方案，并对患者进行药学监护。患者病情好转，胸水量降至300 mL·d-1，血清白蛋白31.7 g·L-1，营养状况改善，血糖控制平稳，准予出院。出院后临床药师以电话随访给予家庭营养支持指导，目前患者病情稳定，血糖控制平稳。

3 营养支持方案

3.1 初始营养支持方案

入院后主要以经口饮食为主，确保主食量和优质蛋白的摄入，另外给予口服肠内营养粉（AA）：160.8 g·d-1（热量600 kcal）作营养支持。入院后第3天监测空腹血糖 13.3 mmol·L-1，餐后血糖 11.0 mmol·L-1左右，间断给予皮下注射短效胰岛素控制血糖，监测4节点血糖值 （06:00-10:00-14:00-20: 00）一直波动在11～20 mmol·L-1。

3.2 调整营养支持方案

入院后第7天予低盐半流质，另置鼻空肠管管饲肠内营养混悬液（TPF-DM）1000 mL·d-1（热量750 kcal）作营养支持；同时予中性胰岛素注射液静脉泵入控制血糖，q3h监测，血糖波动在6～12mmol·L-1。

3.3 家庭营养与支持方案

3.3.1 家庭初始方案 为开展家庭肠内营养，患者出院前开始肠内营养混悬液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量注射管饲，饮食未改变；门冬胰岛素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，餐前5 min皮下注射。监测4节点血糖（时间同“3.1”）。

3.3.2 家庭调整方案 饮食和肠内营养支持方案不变，门冬胰岛素注射液早8 u、中6 u、晚6 u，餐前5 min皮下注射，地特胰岛素注射液8 u早餐前皮下注射。监测4节点血糖（时间同“3.1”）。

3.3.3 家庭最终方案 继续半流质饮食，另肠内营养混悬液（TPF-DM）分7次，每次150 mL定量管饲，门冬胰岛素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，早中晚鼻饲肠内营养前5 min皮下注射，地特胰岛素注射液8 u早餐前皮下注射。监测4节点血糖 （时间同“3.1”）。

4 分析与讨论

4.1 营养支持方案的制定

患者入院前1周进食量约为平时的2/3，体重近2月下降约4 kg，属于一般恶性肿瘤，根据《NRS 2002营养风险评分标准》[4]，该患者营养状况受损评分为2分，疾病严重程度为1分，年龄1分，营养风险评定总分为4分，存在营养风险。根据NRS2002建议，启动营养支持疗法。非随机前瞻性研究表明，35～40 kcal·kg-1·d-1的热量摄入对维持肝功能不全患者的营养状况是必需的[5]。折合为中国人的体质为25～30 kcal·kg-1·d-1。该患者需要1700～2100 kcal· d-1的热量。因此在经口饮食的基础上，选择给予口服肠内营养粉（AA）160.8 g·d-1肠内营养支持。考虑患者白蛋白低下同时合并代谢障碍，肠内营养粉（AA）含极少脂肪，氮源为可直接吸收的氨基酸，因此既不加重肝脏负担，又基本上满足一天的热量和蛋白质需要量。

4.2 营养支持方案的调整

患者在入院后第三天出现血糖波动，临时给予胰岛素注射液皮下注射，效果不佳。4节点血糖值一直波动在11～20 mmol·L-1。临床药师接受会诊后，分析其原因主要有：①肝癌患者糖代谢异常，其主要表现为糖耐量降低、高胰岛素血症、胰岛素分泌延缓与消除延迟、服糖后高C肽血症[6]。②选择的肠内营养粉剂含糖指数高，患者之前一直口服肠内营养粉（AA）。该制剂的糖脂比为31∶1，能量几乎全部来自碳水化合物。其来源是易导致高血糖的麦芽糖糊精和食物淀粉。③在患者血糖高于15.0 mmol·L-1时，给予小剂量胰岛素注射液皮下注射，根据短效胰岛素达峰时间为1～3 h，降糖作用持续3～5 h，这种给药方式胰岛素量不易控制，易出现医源性高血糖或低血糖，而血糖波动性升高比单纯的高血糖对机体的危害更大[7]。因此临床药师建议：①考虑患者经口服途径难以达到足够的摄入量，给予鼻空肠置管。②肠内营养制剂改为糖尿病专用型肠内营养制剂——肠内营养混悬液（TPF-DM），相比于肠内营养粉剂（AA），此制剂的糖脂比6∶5，碳水化合物的来源为70%木薯淀粉和30%果糖，木薯淀粉的高黏度性有助于降低水解、延长营养乳剂在胃肠道的消化吸收时间，较好地降低了餐后高血糖的发生；另外，果糖的血糖生成指数为23，低于标准EN乳剂中所含的麦芽糖糊精，且果糖主要经小肠缓慢吸收，其在肝脏摄取和代谢，较小依赖于胰岛素[8]。同时该制剂还增加了脂肪的含量、膳食纤维的含量以及W6∶W3的比例，特别是单不饱和脂肪酸的含量高达26%，能替代一部分碳水化合物供能，降低餐后血糖，符合美国糖尿病学会的糖尿病营养治疗标准[9]。③采取胰岛素泵持续静脉泵入胰岛素控制血糖，q3h监测血糖。因为经胰岛素泵给予的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，胰岛素泵给药治疗更能降低低血糖发生的风险。

患者在管饲肠内营养初期，有少量的腹泻。在临床药师的监护和调整下，通过服用活菌制剂和调整管饲速度，缓慢耐受。每日摄入量为1000 mL（热量750 kcal），管饲速度稳定在80 mL·h-1，无恶心呕吐、腹胀腹泻等消化道副反应发生。胸水量减少至300 mL·d-1，血糖波动在6～12 mmol·L-1。

4.3 家庭营养支持方案的制定

患者出院时病情稳定但存在营养不良，考虑经口服难以达到人体需要的热量，建议给予家庭肠内营养支持。首先落实内分泌科会诊意见：继续低盐半流饮食，肠内营养混悬液（TPF-DM）早500 mL、午500 mL，分次定量管饲，门冬胰岛素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，餐前5 min皮下注射，监测4节点血糖。其次护士对病人和家属进行相关知识和操作培训，包括营养液的输注、喂养管的常规护理，保持导管在位通畅。最后临床药师对肠内营养支持常见并发症的预防和处理、监测相关指标等做了详细的教育指导。

4.4 随访

出院后3天对患者做首次电话随访，主要是针对患者刚开始家庭营养时，对营养支持操作不熟悉而进行的指导，消除病人及其家属顾虑，迅速适应家庭肠内营养。出院后二周对患者做第二次电话随访，主要是询问患者目前状况、肠内营养耐受情况以及目前的血糖监测。该患者降糖方案改为门冬胰岛素注射液早8 u、中6 u、晚6 u，餐前5 min皮下注射，甘精胰岛素8 u早餐前皮下注射。患者主诉夜间有心慌等低血糖症状，临床药师建议患者家属密切监护，常备葡萄糖粉或含糖食物，如再有低血糖症状发生，立即服用。另建议肠内营养混悬液（TPFDM）1000 mL分7次服用，每次150 mL定量管饲，门冬胰岛素注射液早6 u、中4 u、晚4 u，鼻饲肠内营养前5 min皮下注射，甘精胰岛素注射液8 u早餐前皮下注射。出院后一个月对患者做第三次电话随访，提醒患者复查肝肾功能和电解质，并了解目前的疾病和营养状况。患者维持半流质饮食，营养支持和降糖方案依循药师建议执行，空腹血糖控制在6 mmol·L-1左右，餐后血糖控制在9 mmol·L-1左右，控糖良好。

5 总结与建议

对存在营养风险需要营养支持的患者，应积极进行“个体化”营养支持。治疗期间临床药师应及时告知患者可能出现的不良反应及应对策略，并对患者进行饮食、药物治疗、血糖监测教育等，以增加患者的用药依从性。对出院后需要家庭营养支持的患者，要密切电话随访，尽早尽快地使病人和家属适应家庭肠内营养，从而改善病人的营养状况，提高体质和生活质量。

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Analysis of Nutritional Support for a Patient with Type 2 Diabetes and Advanced Liver Carcinoma

SHAO Yan-fei1,2,BIAN Xiao-jie1*,GE Wei-hong1,LV Liang-zhong2
1Department of Pharmacy,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College,Nanjing 210008;2Department of Pharmacy,Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou 310014

The clinical pharmacist played a role in nutritional support for a patient with advanced hepatocellular carcinoma and type 2 diabetes.The professional proposals of nutritional support and glycemic control were provided to the patient during hospitalization.In addition,pharmaceutical cares of the family nutrition support were also given to the patient.

Advanced hepatocellular carcinoma;Type 2 diabetes;Nutritional support

R977.9

A

1673-7806（2015）01-065-03

邵燕飞，女，主管药师 E-mail:shaoyanfei3@sina.com

*通讯作者卞晓洁，女，主管药师 E-mail:xiaojiebian@hotmail.com

2014-08-31

2014-10-29