临床药师对2型糖尿病患者用药依从性干预的影响

徐小芳

上海市第二人民医院药剂科，上海 200011

临床药师对2型糖尿病患者用药依从性干预的影响

徐小芳

上海市第二人民医院药剂科，上海 200011

目的：综述药学干预对2型糖尿病患者用药依从性的影响。方法：查阅国内外文献，进行归纳和总结。结果：糖尿病患者用药依从性与使用药物的品种数、用药频次和药物引起不良反应的发生情况等多种因素有关。结论：临床药师的干预可显著提高2型糖尿病患者用药的依从性，2型糖尿病患者用药指导工作是临床药师的服务契机。

临床药师；2型糖尿病；依从性

糖尿病（DM）是一种胰岛素相对或绝对分泌不足，导致靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的一种慢性代谢性疾病。高血糖是其临床主要特征。我国是世界人口大国，糖尿病的发病率随着人们生活方式的改变在逐年增高，2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%[1]，糖尿病也已成为我国继心血管疾病和肿瘤之后，严重威胁人民健康的第三大非传染性疾病。

糖尿病复杂的发病过程使人类至今未找到根治的方法，为控制血糖与机体多个系统的并发症，2型糖尿病患者往往同时服用多种药物，且须终生用药。患者只有通过长期的达标治疗，控制血糖、血压、血脂和体重，才能延缓波及全身各个器官及系统的并发症的发生，提高患者的生活质量。患者对于自身病情及所用药物的用法，药物不良反应的知晓程度、尤其对所用药物的依从性，直接影响了疾病的转归和对其治疗的效果。

Haynes[2]于1979年首次提出了用药依从性（compliance）的概念，即患者服药、饮食、生活方式改变等行为与医学建议或健康教育相一致的程度。药物治疗的依从性是取得最佳治疗效果的基本条件，因患者不正确服用药品或不服药品的行为导致的用药不依从行为，会加快糖尿病发展的进程，从而加速慢性并发症的发生，引起致死、致残的严重后果。

慢性病患者的用药依从性受多种因素的影响，已有研究证实：接受多药治疗的慢性病患者对治疗方案的依从性较差[3]，每日需多次用药患者的依从性低于每日一次的患者[4]；病人对每日1次、2次、3次和4次的用药方法，依从性分别为85.8%、78.4%、74.4%、52.8%，呈逐渐递减状况；且接受多药治疗的患者死亡率增加与其依从性差相关，依从性为34%～66%的患者的相对死亡率是1.61%（P=0.029），依从性为0～33%的患者的死亡率为2.87%（P＜0.001）[5]。

随着患者用药品种的增加，药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）的发生率也随之增加[6]，不仅会对病人的身体造成直接损害，还会使病人对应用药物可能产生的不良事件产生惧怕心理而降低用药依从性，最终降低药物的治疗效果。一项前瞻性的研究显示，在接受初始药物治疗方案的4周内，有25%的患者出现了ADE，而其中的11%是可预防的[7]。ADE是一个普遍发生的患者用药安全问题，若没有对患者进行充分的用药教育、随访及持续性药学监护，患者在社区用药中更容易发生ADE[8]。

因此，加强2型糖尿病患者的用药教育，增强其对自身疾病药物疗效的理解能力，对药物常见不良反应的预防能力以及对用药依从性的把握等因素，对于疾病的治疗结果有着重要影响。

国外学者从20世纪90年代开始对患者的依从性进行干预，内容包括与患者沟通、讨论治疗方案和治疗计划；对患者或家属进行相关疾病的治疗教育；对患者进行用药知识的讲解等[9]。临床药师可以提供一个全面的药物审查和后续的建议，可以充当教育者和倡导者，并建立病人的具体治疗目标，以提高药物的有效性，坚持药物治疗，并尽量减少不良事件的可能性[10]。

Sathira[11]等对48个基层医疗机构的1795例2-DM患者的医疗病人档案分析显示，在控制2-DM患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平方面，临床药师是增加糖尿病护理效果的重要因素之一。Iyer[12]等进行为期一年的糖尿病患者药师干预，一年后，72%的参与者糖化血红蛋白值≤7%，住院、急诊室就诊的人数减少24%。药师通过监控患者的药物治疗，提供详细的药物咨询，提供膳食和运动指南，教育患者自我监测血糖，出现重大改善的是患者的糖化血红蛋白（ALC）和低密度脂蛋白（LDL），提示临床药师的管理与协作可以提高糖尿病的整体护理效果[13]。一项针对2型糖尿病患者用药依从性的研究，药师9个多月全程跟踪患者的临床治疗方案，把对患者的药物审查、提供依从性支持作为干预，结果显示，患者能够而且愿意依从药物治疗方案。患者对疾病的认知情况得到提高，同时又接受专业化的药学监护，其用药依从性会得到进一步的改善[14]。另一项随机、对照、前瞻性的研究显示，临床药师对患者采用教育、咨询、发给用药宣传品等方式进行药学干预，内容包括疾病和药物的知识、糖尿病并发症的危害、药物的剂量、副作用以及患者对糖尿病症状和体征及健康生活方式的自我监测等，经药师干预12个月后相比于对照组医生和护士的医疗模式，患者的弗莱明汉风险从10.56%降至7.7%（P＜0.001），表明药学干预有利于控制2型糖尿病患者的血糖并降低心血管疾病的风险[15]。

国内的临床药师工作虽然近几年才开始，但许多临床药师也在积极开展糖尿病患者药物治疗依从性的研究。陈莉等[16]研究显示，糖尿病患者的用药品种数、给药途径、ADR等因素对患者的依从性都有一定的影响，缺乏糖尿病知识导致的依从性差为最高，达50.71%；总体的用药依从率为45.8%。李妍等[17]通过对患者进行入院时药学评估，建立药历，住院时提供用药教育，进行ADR、药物相互作用、用量用法的药学监护和药物咨询，出院时再次进行药物教育，结果显示，由临床药师主导的药学干预试验组，用药时间和数量依从性分别为（96.6±9.9）%、（97.8±7.7）%，显著高于对照组的（92.6± 13.1）%、（87.9±14.9）%（P<0.05）；试验组的用药偏差发生率为31.8%，显著低于对照组的61.7%（P<0.01）；试验组的药物不良事件（ADE）发生率为30.6%，显著低于对照组的48.1%（P<0.05）。李小晶等[18]对出院的糖尿病患者采取定期以电话、走访、授课等方式给予药学服务，半年后随访组药学服务前、后用药依从性从66.7%提高到90.0%，糖化血红蛋白随访前后从（7.10±2.73）%下降到（6.18±0.89）%。

由于国外临床药师工作开展得较为成熟，因此他们的工作已经得到社会、临床的认可。如美国《2007年糖尿病护理指南》指出，糖尿病患者的内科医疗队伍成员中应有药师。我国由于临床药师工作正式起步比较晚，临床药师对于糖尿病患者的用药干预程度还不够深入。而目前正在进行的医院药学服务模式向临床药学服务的改变，和患者及其亲属对专业用药指导需求的增加，为广大的临床药师参与糖尿病患者的治疗提供了良好的条件，也为临床药师的工作得到医疗团队和患者的认可提供了大有可为的空间，这是临床药师真正成为医疗团队的成员最佳契机。

[1] Yang WY,Lu J,Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-101.

[2] Haynes RB,Taylor DW,Sackett DL.Compliance in Health Care[M]. Baltimore:The Johns Hopkins University Press,1979:1.

[3] Grant RW,Devita NG,Singer DE,et al.Polypharmacy and medication adherence in patient with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2003,26 (5):1408-12.

[4] Donnan PT,MacDonald TM,Morris AD.Adherence to prescribed oral hypoglycacmic medication in a population of patients with type 2 diabetes:a retrospective cohort study[J].Diabet Med,2002,19(4):279-84.

[5] Wu JY,Ieung WY,Chang S,et al.Effectiveness of telephone counsellingby a pharmacistin reducingmortality in patientsreceiving polypharmacy:randomised controlled trail[J].BMJ,2006,333(7567):522.

[6]Lerman L.Adherence to treatment:the key for avoiding long-term complications of diabetes[J].Arch Med Res,2005,36(3):300-6.

[7] Gandhi TK,Weingart SN,Borus J,et al.Adverse drug events in ambulatory care[J].N Engl J Med,2003,348(16):1556-64.

[8] Alibhai SM,Han RK,Naglie G.Medication education of acutely hospitalized older patients[J].J Gen Inter Med,1999,14(10):610-6.

[9] Demyttenaere K.Risk factors and predictors of compliance in depression [J].Eur Neuropsychopharmacol,2003,13(Suppl 3):S69-75.

[10] Grossman S.Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly: role of the pharmacist in a multidisciplinary health care team [J].J Multidiscip Healthc,2011,4:149-54.

[11] Sathira-Angkura T,Kongsin S,Intaraprasong B,etal.Factors associated with the effectivenessofdiabetescareatprimarycare settings[J].J Med Assoc Thai,2011,94(12):1513-20.

[12] Iyer R,Coderre P,McKelvey T,et al.An employer-based,pharmacist intervention model for patients with type 2 diabetes[J].Am J Health Syst Pharm,2010,67(4):312-6.

[13] Jacobs M,Sherry PS,Taylor LM,et al.Pharmacist Assisted Medication Program Enhancing the Regulation of Diabetes(PAMPERED)study[J].J Am Pharm Assoc(2003),2012,52(5):613-21.

[14] Krass L,Susan J,Carlene ST,et al.Impact on medication use and adherence of Australian pharmacists,diabetes care services[J].J Am Pharm Assoc,2005,45(1):33-40.

[15]Al Mazroui NR,Kamal MM,Ghabash NM,et al.Influence of pharmaceutical care on health outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus[J].Br J Clin Pharmacol,2009,67(5):547-57.

[16] 陈 莉，曾文谊，黄宝瑶，等.糖尿病患者用药依从性调查及分析[J].海峡药学，2011，23（9）：181-3.

[17] 李 妍，高玉霞，刘丽亚，等.药学干预对于接受多药治疗的2型糖尿病住院患者的影响[J].中国医院药学杂志，2011，32（1）：81-3.

[18] 李小晶，章 红，袁 斌，等.药师参与糖尿病患者家庭用药指导效果的研究[J].临床和实验医学杂志，2008，9（10）：8-9.

Effect of Clinical Pharmacists Intervention on Medication Compliance of Type 2 Diabetic Patients

XU Xiao-fang
Department of Pharmacy,the 2nd People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200011

Objective:To make an overview of pharmaceutical intervention in type 2 diabetic patients for medication compliance.Methods:Domestic and foreign literature were reviewed and summarized.Results:The medication compliance of type 2 diabetes patients was related to drug number,frequency and adverse reactions.Conclusion:Clinical pharmacists' intervention can significantly improve medication compliance in patients with type 2 diabetes.A clinical pharmacist offering medication guiding to type 2 diabetes patients is a job opportunity for himself.

Clinical pharmacists;Type 2 diabetes;Compliance

R969.3

A

1673-7806（2015）01-055-02

徐小芳，女，副主任 E-mail:sheyyf2012@163.com

2014-06-06

2014-06-19