脊柱原发性骨淋巴瘤的诊断和治疗

陆凌云，戴哲浩，吕国华，康意军

[1.福建厦门市第五医院骨二科（厦门大学附属第一医院同民分院），福建 厦门 361101；2.中南大学湘雅二医院脊柱外科，湖南 长沙 410011]

·临床报道·

脊柱原发性骨淋巴瘤的诊断和治疗

陆凌云1，戴哲浩2，吕国华2，康意军2

[1.福建厦门市第五医院骨二科（厦门大学附属第一医院同民分院），福建 厦门 361101；2.中南大学湘雅二医院脊柱外科，湖南 长沙 410011]

目的探讨脊柱原发性骨淋巴瘤的诊断及治疗。方法回顾性分析该科2008年1月-2011年12月收治的3例脊柱原发性骨淋巴瘤患者的症状、体征、生化及影像学检查及预后情况。结果3例患者术前均存在明显神经功能损害，采取了手术治疗及R-CHOP方案化疗，术后随访18～24个月，无复发，2例患者神经功能明显改善，1例无改善。结论脊柱原发性骨淋巴瘤是一种非常少见的肿瘤，确诊和鉴别诊断需要借助病理检查及其他辅助检查手段。在治疗上，采取个体化的治疗方案，争取患者利益最大化。

骨淋巴瘤；脊柱

淋巴瘤是起源于淋巴组织的恶性肿瘤。原发于骨的淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是一种非常少见的结外淋巴瘤类型，其发生率约占恶性淋巴瘤的1%，恶性骨肿瘤的5%[1]，其中原发于脊柱的则更为少见。本院近期收治3例脊柱原发性骨淋巴瘤。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

病例1，女性，15岁，因“胸背部疼痛1月，双下肢麻木13 d，加重伴双下肢感觉运动丧失、大小便失禁6 d”于2008年1月30日入院。体查：神志清楚，全身皮肤未见黄染、未扪及明显淋巴结肿大，心肺腹（-），脊柱外观无明显异常，胸8-11椎体及椎旁压叩痛明显，脐平面以下感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力可，膝、踝反射未引出，病理征未引出，已留置导尿，肛门括约肌肌力0级。常规血液生化检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等均未见明显异常。颈、胸、腰椎X线未见明显变化；CT未发现肝脾肿大、腹腔及纵隔淋巴结肿大等异常；MR检查显示：胸10椎体信号减低，并有斑片状异常信号，胸10椎体及右侧附件不均匀强化，椎体右侧旁见软组织影，胸8-11平面椎管内硬膜外有梭形软组织影，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号并轻微强化，相应平面脊髓受压前移，其内见条片状异常信号影。

病例2，男性，15岁，“坠落伤致胸背部疼痛10余天，大小便困难6 d，双下肢乏力3 d”于2010年3月2日入院。体查：全身皮肤未见黄染、未扪及明显淋巴结肿大，心肺腹（-），脊柱外观无明显异常，胸10椎体及椎旁压叩痛明显，双下肢肌力约3级，肌张力可，膝、踝反射稍亢进，已留置导尿，肛门括约肌肌力稍减弱，提睾反射减弱。常规血液生化检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等均未见明显异常。胸、腰椎X线未见明显变化；CT未发现肝脾肿大、腹腔及纵隔淋巴结肿大等异常；MR检查显示：胸10椎体T1WI信号减低、T2WI信号增高，胸8-11平面椎管内硬膜外有梭形软组织影，与脊髓有明显间隙，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，相应平面脊髓受压前移。

病例3，男性，23岁，“双下肢麻木乏力13 d，加重4 d”于2011年8月4日入院。体查：全身皮肤未见黄染、未扪及明显淋巴结肿大，心肺腹（-），脊柱外观无明显异常，胸11、12椎体及椎旁压叩痛明显，双侧腹股沟平面以下痛觉明显减退，双下肢肌力约2～3级，肌张力可，膝、踝反射亢进；腹部反射、提睾反射存在；髌阵挛和踝阵挛（+），肛门括约肌肌力可。常规血液生化检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等均未见明显异常。胸、腰椎X线未见明显变化；CT未发现肝脾肿大、腹腔及纵隔淋巴结肿大等异常；胸椎CT片显示：胸11椎体及左侧附件骨质破坏并椎旁软组织增生。MR显示：胸11、12椎体及附件内斑片状异常信号，T1WI低信号、T2WI高信号，明显均匀强化，左侧椎旁有长条状均匀强化，累及左侧竖脊肌及相应部位肋骨。相应平面左侧椎管内见类似高信号影。

1.2治疗方法

病例1，全身麻醉下行胸椎后路胸8、9及11双侧椎弓根螺钉置入，胸8～11全椎板切除减压，椎管内肿瘤摘除术。术中见胸8～11椎管内硬膜外长条梭形肿瘤样增生物，质韧易碎，呈灰白色，将脊髓压迫至椎管左前方，肿瘤样增生物经过右侧胸10/11椎间孔向椎管外生长。后路手术完成后改右侧卧位，经胸膜后入路清除椎旁占位组织。病理检测显示：肿瘤细胞小至中等淋巴细胞大小，部分肿瘤细胞核大，异型性明显，核分裂多见，免疫学表型：CD20（+++）、Ki-67（+++）、LCA（+++）、CD45RO（-）、TdT（-）、CD10（-）、CyclinD1（-）、CD5（-）、CK（-）、S100（-）、bcl-2CD3（-）、EMA（-）；病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，B细胞型。术后患者接受8个周期的R-CHOP方案化疗（利妥希单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和强的松）。

病例2，全身麻醉下行胸椎后路胸8、11双侧椎弓根螺钉置入，胸8～11全椎板切除减压，胸10骨水泥强化、椎管内肿瘤摘除术。术中见胸8～11右侧椎管内硬膜外长条梭形鱼肉样增生物，质韧易碎，呈灰白色，将脊髓压迫至椎管左前方。病例检测显示：圆形细胞恶性肿瘤，免疫学表型：CD20（++）、CD43少数（+）、CD45RO（-）、CD3（-）、Syn（-）、CK（-）、S100（-）、CD99（-）；病检诊断为非霍奇金淋巴瘤，B细胞型。术后患者接受6个周期的R-CHOP方案化疗。

病例3，全身麻麻下行胸腰椎后路胸9、10，腰1、2双侧椎弓根螺钉置入，胸11、12全椎板切除减压，椎管内肿瘤摘除术。术中见胸11、12左侧椎管内硬膜外长条梭形鱼肉样增生物，质韧易碎，呈灰白色，压迫脊髓。后路手术完成后改右侧卧位，经胸膜后入路，发现胸11椎旁有肿瘤样物增生，胸11左侧椎体骨质破坏严重，高度塌陷。结扎双侧胸11节段血管后，彻底清除椎旁肿瘤组织及其侵犯的椎体，并植入合适高度钛网。病理检测显示：成片恶性肿瘤细胞，异型性明显，核分裂多见，部分细胞胞浆透明，肿瘤浸润周边玻变得纤维组织。免疫组织化学表型：CD20（+）、Ki-67部分（+）、CD45RO（++）、CD4 (+)、LCA（+++）、TdT（-）、CD8（-）、TiA-1（-）、CD30（-）、CD15（-）、CD1a（-）、CD68（+）、CD3（-）、CD10（-）、S100（-）、CD56（+）；病检诊断为非霍奇金淋巴瘤，外周T细胞非特殊型。术后患者接受8个周期的R-CHOP方案化疗。

2 结果

病例1，术后随访18个月，X线检查示内固定无松动断裂，MR未发现新的占位及其他部位肿瘤，患者腰背部疼痛明显缓解，但是脐平面以下感觉及双下肢肌力没有恢复、大小便功能丧失。

病例2，术后随访24个月，X线检查示内固定无松动断裂，MR未发现肿瘤复发及其他部位肿瘤，患者胸背部疼痛完全缓解，无感觉运动障碍及大小便功能障碍。见图1。

图1 病例2 MR图

病例3，术后随访24个月，X线检查示内固定无松动断裂，MR未发现肿瘤复发及其他部位肿瘤，患者无明显感觉障碍，左股四头肌力约4级，余肌力可。见图2。

图2 病例3 MR图

3 讨论

淋巴瘤是起源于淋巴组织的恶性肿瘤，一般首发于表浅淋巴结，骨骼受累往往是淋巴瘤的晚期表现，而原发于骨的淋巴瘤是一种非常少见的结外淋巴瘤，其发生率约占恶性淋巴瘤的1%，恶性骨肿瘤的5%[1]。原发于脊柱PBL则更少见，其发病率占PBL的9%～50%，男性多见。脊柱PBL主要侵犯脊髓硬膜外软组织和椎体，无其他部位淋巴瘤表现，其最常见的症状为局部疼痛及神经损害症状，而淋巴瘤的全身症状（B症状）如发热、盗汗等少见，但是部分患者可以出现高钙血症，并由此引起意识障碍。HADDY等将脊柱PBL的临床表现分为前驱期和进展期：前驱期表现为患处疼痛，伴或不伴有神经根损害症状，症状通常持续数月至1年；进展期主要表现为出现严重的神经功能损害，常在2～8周内出现[2]。在来自内科的文献报道中，神经损害发生率较低；而在来自脊柱外科的文献报道中，神经损害比例较高。TANG等对40例脊柱淋巴瘤进行回顾性分析，27例（68%）患者存在肢体无力，17例（43%）患者出现膀胱直肠功能障碍[3]。本研究中，3例患者均存在明显神经损害。表明脊柱PBL临床表现存在明显差异性，导致患者选择不同首诊科室，从而出现样本偏倚。

脊柱淋巴瘤临床表现缺乏特异性，MRI在其中起着重要作用。MIYAKOSHI等[4]指出几乎所有脊柱淋巴瘤均存在椎体信号改变、骨皮质破坏及硬膜外软组织肿块形成等影像学征象。在本研究中，患者受累处骨髓表现为长T1及长T2信号影，并软组织肿块形成。在唯一1例行患处CT扫描图像中显示受累椎体及左侧附件骨质轻度破坏，相对于转移性恶性肿瘤而言，骨质破坏程度较轻。因此，笔者认为当出现软组织肿块形成伴骨髓信号改变，同时仅有少量骨质破坏时，应高度怀疑淋巴瘤的可能。虽然，病理组织活检不能判断淋巴瘤是原发还是继发，但是其依然是诊断的金标准，本研究中，3例患者均是通过减压手术获取病理标本并最终确诊。以往报道，术前CT引导下穿刺成功率较低，仅为53.8%～71.4%[3，5-7]。

目前，对PBL的治疗尚无共识，化疗联合局部放疗是主要的治疗方式。一线化疗方案包括CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及激素）或CHOP样方案；当肿瘤细胞CD20阳性时是否加用利妥昔单抗存在争议，RAMADAN等[8]认为加用利妥昔单抗可以延长无进展生存期，而对于总体生存期的影响尚不可知，而KIM等研究[9]表明，加用利妥昔单抗无延长患者的总体生存期及无进展生存期的作用。HELD等研究表明，加用利妥昔单抗可改善无骨骼侵犯的弥散性大B细胞淋巴瘤患者的无事件生存率及总体生存率，但不能改善伴骨骼侵犯患者的结局[10]。病灶局部的放射治疗有利于控制局部病灶。BEAL等[11]的82例PBL病例回顾性研究中，接受单纯放疗、单纯化疗及联合治疗的患者的5年生存率分别为70%、81%及95%。联合治疗能有效提高生存率。CAI等[1]回顾分析116例PBL患者指出在治疗结束时（放疗剂量＞40 Gy，化疗至少6个周期），整体反应率为91%（完全缓解74%，部分缓解17%）。但是，10%的患者出现局部复发或进展，15%的患者全身复发，5年总生存率（OS）、淋巴瘤特异性生存率（LSS）为76%和78%。本研究中，考虑到放疗对神经功能恢复的影响，3例患者术后均仅采用6或8个周期的RCHOP方案化疗，随访期内无复发和转移。目前，PBL的手术指征也存在争议。PENG等[5]的研究显示接受手术或急诊放疗/化疗对于存在脊髓压迫的PBL患者在5年生存率、神经功能恢复方面没有差异。而TANG等[3]的研究表明，存在脊髓压迫的PBL患者接受手术后神经症状较术前Frankel分级至少改善1级。在本研究中，神经功能完全损伤的患者没有明显恢复，另两例不完全损伤患者术后完全得到恢复。因此，当肿瘤压迫导致神经压迫及脊髓血供受损，出现不完全性神经功能障碍且非手术治疗效果不明显时应积极手术抢救神经功能，而在瘫痪后即使手术治疗也难以达到满意效果。当然，如果出现病理性骨折、脊柱不稳定等情况时，也应该积极手术恢复脊柱力学稳定性。

综上所述，脊柱原发性骨淋巴瘤是一种非常少见的肿瘤，虽然在临床症状、影像学表现上有一定特点，但是正确诊断和鉴别诊断仍旧需要病理检查。在治疗上，应采取个体化的治疗方案，争取患者利益最大化。

[1]CAI L,STAUDER MC,ZHANG YJ,et al.Early-stage primary bone lymphoma:a retrospective,multicenter Rare Cancer Network (RCN)Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(1): 284-291.

[2]TAHIRIL,BEN BOUAZZAK,AMINEB,etal.Primary non-Hodgkin's lymphoma presenting as radicular syndrome:report of two cases[J].Rheumatology International,2009,30(1):113-117.

[3]TANG Y,YANG XH,XIAO JR,et al.Clinical outcomes of treatmentforspinalcordcompressionduetoprimary non-Hodgkin lymphoma[J].Spine Journal,2013,13(6):641-650.

[4]MIYAKOSHI N,SHIMADA Y,SUZUKI T,et al.Magnetic resonance imaging of spinal involvement by hematopoietic malignancies requiring surgical decompression[J].J Orthop Sci,2003,8(2): 207-212.

[5]PENG X,WAN Y,CHEN Y,et al.Primary non-Hodgkin's lymphoma of the spine with neurologic compression treated by radiotherapy and chemotherapy alone or combined with surgical decompression[J].Oncology Reports,2009,21(5):1269-1275.

[6]TAHIRIL,BENBOUAZZAK,AMINEB,etal.Primary non-Hodgkin's lymphoma presenting as radicular syndrome:report of two cases[J].Rheumatology international,2009,30(1): 113-117.

[7]DAR SH,WAZIR HS,DAR IH,et al.Primary bone lymphoma with multiple vertebral involvement[J].J Cancer Res Ther,2013, 9(3):487-489.

[8]RAMADAN KM,SHENKIER T,SEHN LH,et al.A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma:a population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency[J].Annals of Oncology,2007,18(1):129-135.

[9]KIM SY,SHIN DY,LEE SS,et al.Clinical characteristics and outcomes of primary bone lymphoma in Korea[J].Korean J Hematol,2012,47(3):213-218

[10]HELD G,ZEYNALOVA S,MURAWSKI N,et al.Impact of rituximab and radiotherapy on outcome of patients with aggressive B-cell lymphoma and skeletalinvolvement[J].J Clin Oncol, 2013,31(32):4115-4122.

[11]BEAL K,ALLEN L,YAHALOM J.Primary bone lymphoma: Treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients[J].Cancer,2006,106(12):2652-2656.

（王荣兵 编辑）

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1005-8982（2015）25-0107-04

2015-06-10

戴哲浩，E-mail：f2daizhehao@hotmail.com；Tel：15873153045