晚期肿瘤患者治疗前被告知放化疗意义对后续治疗策略的影响

徐 可，何依群，王少龙，张 杰

成都医学院第一附属医院 肿瘤科（成都 610500）

晚期肿瘤患者得知病情后容易陷入悲观及恐惧当中［1］。临床医师治疗此类患者时，不但要选择合理的治疗手段，更要准确把握患者的心理活动并加强沟通，从而使患者充分配合拟定的治疗方案。近年来，国外将临终关怀理念融入临床治疗过程，注重加强与患者的有效沟通以推进治疗，如增强心理护理、提高沟通技巧、改善沟通环境等。目前，放化疗、生物治疗等过去被认为激进的治疗手段在临床应用中逐步受到重视［2－3］，但由于其可能带来的不良反应及姑息性的治疗意义，导致大量晚期肿瘤患者产生心理不安和认识偏见。实际上，如何与拟行放化疗的晚期肿瘤患者沟通，并顺利实施放化疗，已成为临床医务人员面对的难题。本文对80例拟行放化疗的晚期肿瘤患者治疗情况进行分析，探讨治疗前告知患者放化疗意义对后续治疗策略的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年11月至2014年4月成都医学院第一附属医院肿瘤科收治的80例拟行放化疗的晚期肿瘤患者为研究对象。纳入标准：1）病理检查、影像学检查结合临床确诊为晚期恶性肿瘤；2）所有患者均存在放化疗指征且为初治患者，临床拟行放化疗；3）介绍研究情况后患者家属同意参加本研究。排除标准：1）有精神系统疾病、脑器质性疾病的患者；2）恶性肿瘤复发的患者；3）不能配合完成试验的患者。采用随机数字表法将纳入对象随机分为试验组38例，治疗前被告知姑息性放化疗的目的及意义；对照组42例，治疗前以委托人知情模式告知放化疗目的及意义。两组年龄、性别、文化程度、医疗保险类别、经济情况、肿瘤类别、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 80例晚期肿瘤患者基本资料

1.2 分组偏倚控制

严格按照随机分组原则对患者进行分组。所有患者均为同一治疗组医师承担沟通及安排治疗。患者入组时由一名研究者根据随机方法进行安排，该研究者不进行除此步骤以外的其他研究环节。治疗期间所有研究资料由本治疗组同1名医师采集，采集完成后，分别交给两名研究者进行独立数据整理和分析。

1.3 方法

主管医师在患者确诊晚期肿瘤后，告知其诊断结果，并于治疗前向患者本人（试验组）或向患者委托人（对照组）介绍治疗并告知放化疗的姑息性治疗意义，在经患者本人或委托人同意后执行放化疗。在介绍治疗后，分别于治疗初期、治疗后2周以及结束整个治疗过程后统计顺利实施放化疗的患者人数及放弃治疗人数（观察时间点前各阶段放弃治疗人数总和）。至治疗组医师认为无继续放化疗指征或放化疗意义后，统计两组患者接受放化疗的人数及放弃治疗人数。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0软件包进行处理，定性资料用例数结合率描述，采用χ2检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

整个治疗过程中，试验组9例放弃治疗患者中，1例发生在放化疗实施后、2例发生于对症支持治疗期间、6例发生于治疗前；对照组7例放弃治疗患者中，2例发生在放化疗实施后、4例发生于对症支持治疗期间、1例发生于治疗初前。

治疗初期，试验组选择放化疗者较对照组少（P＜0.001）且放弃治疗者多（P＝0.034）。治疗2周后，试验组接受放化疗仍较对照组少（P＝0.026），但改变主意愿意接受放化疗的患者多（P＝0.043），放弃治疗的患者比率差异无统计学意义（P＝0.183）。整个过程中，试验组改变主意愿意接受放化疗的患者多（P＝0.005），而总体选择放化疗的患者比率差异无统计学意义（P＝0.438），且放弃治疗患者比率差异无统计学意义（P＝0.433）（表2～3）。

表2 80例晚期肿瘤患者选择治疗情况［n（%）］

表3 各阶段治疗情况统计分析结果

3 讨论

近年来，恶性肿瘤在世界范围内的发病情况呈稳定趋势［4］，但在发展中国家，由于经济水平及公民文化程度较低、医疗条件较差等因素影响，首诊晚期恶性肿瘤发生率较发达国家高。对于大部分晚期恶性肿瘤的治疗，尤其是部分预后时间相对较长的恶性肿瘤，如乳腺癌［5］、宫颈癌［6］、结直肠癌［7］和头颈部恶性肿瘤［8］等，放化疗仍然是重要的治疗手段之一。在肺癌、胃癌、卵巢癌、肝癌和胰腺癌等晚期恶性肿瘤患者的治疗过程中，合理使用放化疗也能达到延长生存期、提高生存质量的目的。

研究［9－10］发现，晚期肿瘤患者在被告知病情后往往会出现焦虑及抑郁情绪。实施放化疗前，晚期肿瘤患者及其家属往往会由于得知放化疗姑息性的治疗意义而选择放弃或推延治疗，部分医务工作人员甚至也会受到患者及其家属消极心态的影响而医源性改变治疗策略。多数患者在得知晚期恶性肿瘤的诊断，被告知放化疗姑息性的治疗意义后，很容易犹豫甚至无法接受放化疗。无疑，如何介绍放化疗的治疗目的及意义，告知患者本人的时机及方式等很有可能影响到这类患者总体治疗方案的制定。本研究对比分析发现，对放化疗姑息性治疗意义知情的患者，治疗前不选择放化疗的可能性大，并且放弃治疗的人数多；而治疗2周后，改变主意选择放化疗的患者居多。这与 Mack等［11］研究结果接近。临床观察发现，不知情患者初期往往存在侥幸心理，自我认识中会有意识地放大放化疗的治疗意义，甚至认为放化疗具有根治性意义［12］；而知情患者初期更易出现消极的心理行为表现，但随着时间的延长，知情患者对放化疗的排斥心理会逐渐减轻。这样看来，治疗初期告知患者本人放化疗意义对放化疗的顺利实施是不利的，而治疗初期往往也是该类患者放化疗的最佳时机，所以笔者认为治疗初期应选择委托人知情模式。从整体治疗情况看，知情患者心理会逐步接受放化疗，不影响后续放化疗的执行，并且研究中还发现此类患者的情绪更加稳定，与医务人员治疗的配合性更好，所以治疗过程中逐步向患者本人介绍病情及治疗是有必要的。

本文研究仍存在研究对象地域性局限、晚期肿瘤未行分类研究等问题，有待进一步研究分析。对于临床拟行放化疗的晚期肿瘤患者，可以进一步进行放化疗实施情况的因素分析，以便有助于告知形式的选择及治疗过程中对患者情绪的把握，更好的做到个体化治疗。

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［11］Mack JW，Walling A，Dy S，et al.Patient beliefs that chemotherapy may be curative and care received at the end of life among patients with metastatic lung and colorectal cancer［J］.Cancer，2015，121（11）：1891－1897.

［12］Weeks JC，Catalano PJ，Cronin A，et al.Patients′expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer［J］.N Engl J Med，2012，367（17）：1616－1625.