不同剂量舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉应激反应和血流动力学的影响＊

黑巧红，韩快娟，郝 磊，刘 洁

1.陕西省西安高新医院有限公司 麻醉科（西安 710075）；2.西安市儿童医院 心外科（西安 710068）

临床上，小儿心脏手术多采用大剂量芬太尼麻醉，可抑制气管插管引起的一系列应激反应，但芬太尼具有封顶效应，单一大剂量用药难以达到满意的麻醉深度，且可能导致术后呼吸抑制，影响拔管和苏醒时间［1－2］。舒芬太尼是新型阿片类镇痛药，为芬太尼 N－4位取代的衍生物，起效迅速［3－4］，可减轻机体对手术等伤害性刺激的应激反应，减少其他麻醉药物的应用剂量。近年来，舒芬太尼被越来越广泛地应用于成人和小儿心脏手术，获得了理想疗效［5］。但不同剂量舒芬太尼在小儿心脏手术中的应用效果的相关报道尚不多见，本研究旨在探讨不同剂量舒芬太尼对心脏手术患儿血流动力学和麻醉应激反应的影响，以期为临床麻醉药物剂量的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年7月至2014年8月在体外循环（CPB）下行心脏矫正手术的先天性心脏病患儿共181例，均经超声、核磁共振等影像学检查确诊［6］。其中男90例，女91例；年龄4～15（6.25±1.17）岁；房间隔缺损84例，室间隔缺损97例；麻醉分级为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级。所有患儿随机分为舒芬太尼A组（n＝61）、舒芬太尼B组（n＝60）和芬太尼组（n＝60），3组患儿性别构成、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3组均于麻醉前30min肌肉注射戊乙奎醚0.001mg/kg，进入手术室后，常规监测心电图、血氧饱和度，开放外周静脉通道。麻醉诱导：给予咪唑安定0.08～0.1mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A组1μg/kg，舒芬太尼B组2μg/kg）或芬太尼（芬太尼组10μg/kg）。诱导成功后，行气管插管，给予吸氧、机械通气，氧流量1～2L/min。行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，持续监测平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）。麻醉维持：静脉注射维库溴铵、异丙酚、舒芬太尼［舒芬太尼 A组0.01μg/（kg·min），舒芬太尼B组0.02μg/（kg·min）］或芬太尼［芬太尼组0.1μg/（kg·min）］。关胸后停止给麻醉药，术毕送至重症监护室，待患儿意识、呼吸频率（SR）、幅度和心率（HR）等恢复满意并保持稳定后，拔除气管导管。

1.2.2 CPB 肝素化后开始CPB，3组分别追加维库溴铵（0.1mg/kg）、咪唑安定0.08～0.10mg/kg、舒芬太尼（舒芬太尼A组2μg/kg，舒芬太尼B组4μg/kg）或芬太尼（芬太尼组20μg/kg），间断给予多巴胺，保持MAP在40～60mm Hg。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、切皮后5min（T3）、劈胸骨后（T4）的血流动力学变化，包括HR、MAP和CVP。检测T0、T4和术毕即刻（T5）的血浆去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，定量资料以均数±标准差（±s）描述，组内多时刻点之间比较采用方差分析，组间两两比较采用Dunnett－t检验。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 各组血流动力学指标的比较

3组T0时刻HR、MAP和CVP差异无统计学意义（P＞0.05）。T1时刻3组 HR和 MAP均明显下降（P＜0.01），CVP均明显升高（P＜0.01）；T2时刻与T1时刻比较，3组 HR、MAP均升高（P＜0.01），CVP无明显变化。组间比较，T1时刻，芬太尼组HR和MAP下降幅度高于舒芬太尼A组和B组，差异均有统计学意义（P＜0.01），而舒芬太尼A组和B组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；T2时刻，芬太尼组HR、MAP和CVP显著高于舒芬太尼A组和B组（P＜0.05或P＜0.01）；T3时刻，芬太尼组HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A组和B组（P＜0.05或P＜0.01）；T4时刻，芬太尼组 HR、MAP和CVP均高于舒芬太尼A组和B组（P＜0.05）（表1～3）。

2.2 各组不同时间点NE、E水平变化

3组T0时刻NE和E水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0时刻比较，T4时刻的舒芬太尼 A组和B组NE和E均下降，芬太尼组NE水平显著升高，E水平显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.01）；与T4时刻比较，T5时刻3组NE水平均显著下降（P＜0.01），E水平无变化（P＞0.05）。组间比较，T4和T5时刻NE水平舒芬太尼B组＜舒芬太尼A组＜芬太尼组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而3组间E水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4～5）。

表1 各组不同时间点HR变化［（±s），次/min］

表1 各组不同时间点HR变化［（±s），次/min］

>注：与T0时刻比较，＊＊P＜0.01；与T1时刻比较，＃＃P＜0.01；与芬太尼组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

时点 芬太尼组（n＝60）舒芬太尼A组（n＝61）舒芬太尼B组（n＝60）F P T0 103.79±9.35 105.37±8.35 103.67±8.51 0.714 0 0.001.491 T1 70.03±7.16＊＊ 82.14±6.28＊＊△△ 83.65±7.33＊＊△△ 69.665 ＜0.001 T2 97.57±6.39＃＃ 91.36±7.44＃＃△△ 92.35±7.68＃＃△ 12.964 ＜0.001 T3 97.25±8.14 94.06±8.13△ 93.02±7.45△△ 4.658 0.011 T4 100.22±6.09 95.58±6.75△△ 95.16±7.32△△ 10.440 ＜

表2 各组不同时间点MAP变化［（±s），mm Hg］

表2 各组不同时间点MAP变化［（±s），mm Hg］

注：与T0时刻比较，＊＊P＜0.01；与T1时刻比较，＃＃P＜0.01；与芬太尼组比较，△△P＜0.01

时点 芬太尼组（n＝60）舒芬太尼A组（n＝61）舒芬太尼B组（n＝60）F P T0 89.06±6.02 89.53±5.71 88.29±5.78 0.695 0.501 0.001 T1 62.53±5.32＊＊ 69.35±6.02＊＊△△ 68.64±5.41＊＊△△ 27.050 ＜0.001 T2 79.25±5.67＃＃ 75.26±5.82＃＃△△ 76.08±6.12＃＃△△ 7.762 0.001 T3 83.19±5.68 77.34±6.38△△ 77.83±5.81△△ 17.811 ＜0.001 T4 85.24±5.07 80.65±5.77△△ 79.55±6.12△△ 17.017 ＜

表3 各组不同时间点CVP变化［（±s），mm Hg］

表3 各组不同时间点CVP变化［（±s），mm Hg］

注：与T0时刻比较，＊＊P＜0.01；与芬太尼组比较，△△P＜0.01

时点 芬太尼组（n＝60）舒芬太尼A组（n＝61）舒芬太尼B组（n＝60）F P T0 7.701 0.001 3.71±1.39 3.72±1.22 3.69±1.54 0.007 0.993 T1 6.49±2.85＊＊ 5.34±1.36＊＊△△ 5.30±1.28＊＊△△ 7.119 0.001 T2 6.31±1.74 5.28±1.04△△ 5.31±1.43△△ 10.108 ＜0.001 T3 6.34±1.58 5.13±1.57△△ 5.27±1.38△△ 11.525 ＜0.001 T4 6.24±1.72 5.17±1.68△△ 5.20±1.71△△

表4 各组不同时间点NE水平变化［（±s），μg/mL］

表4 各组不同时间点NE水平变化［（±s），μg/mL］

注：与T0时刻比较，＊＊P＜0.01；与T4时刻比较，＃＃P＜0.01；与芬太尼组比较，△△P＜0.01

时点 芬太尼组（n＝60）舒芬太尼A组（n＝61）舒芬太尼B组（n＝60）F P T0 412.95±19.67 415.76±18.31 412.65±20.57 0.4 0.001 68 0.627 T4 497.33±20.01＊＊ 359.82±17.04＊＊△△ 308.24±19.47＊＊△△ 1 610.290 ＜0.001 T5 292.94±18.53＃＃ 258.62±19.33＃＃△△ 210.76±20.08＃＃△△ 273.777 ＜

表5 各组不同时间点E水平变化［（±s），μg/mL］

表5 各组不同时间点E水平变化［（±s），μg/mL］

注：与T0时刻比较，＊＊P＜0.01

时点 芬太尼组（n＝60）舒芬太尼A组（n＝61）舒芬太尼B组（n＝60）F P T0 153.97±14.08 152.38±12.38 153.44±13.57 0.2 07 0.448 23 0.801 T4 130.27±14.28＊＊ 133.62±14.18＊＊ 131.49±13.07＊＊ 0.907 0.406 T5 132.37±13.65 135.59±14.05 133.22±15.61 0.8

3 讨论

心脏手术麻醉对麻醉医师要求很高，小儿心脏手术患者由于机体各项机能发育尚不成熟，麻醉风险更大，对麻醉医师的要求也更高。术中气管插管、手术操作以及CPB等均可对机体产生强烈刺激，使机体出现血浆儿茶酚胺（包括NE和E）升高等一系列应激反应，给机体带来损伤。而患者在术前通常伴有心功能衰退，因此，麻醉医师在考虑减轻应激反应的同时，还应尽量维持患者血流动力学稳定，减轻对心功能的抑制。

舒芬太尼易透过细胞膜和血－脑屏障，在脑内可迅速达到有效血药浓度，其与血浆蛋白的结合率可达92.5%［7］。冯强等［8］报道，舒芬太尼对老年腹腔镜胆囊切除术患者血压和HR的影响均小于芬太尼。舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼，且在儿童血液中的代谢速度快于成人，呼吸抑制较轻［9］。此外，在维持血流动力学稳定方面较芬太尼等麻醉药物具有显著优势，因此被广泛应用于心血管手术麻醉［10］，包括小儿先天性心脏病等手术［11］。王小燕等［12］研究表明，舒芬太尼应用于先天性心脏病手术患儿时，其对患儿收缩压、舒张压、HR及 MAP的影响均较芬太尼轻微，具有更理想的循环稳定性。本研究中，舒芬太尼A组和B组的HR和MAP变化幅度显著小于芬太尼组，而舒芬太尼A组和B组之间差异无统计学意义，提示舒芬太尼可维持患儿的血流动力学稳定，2种剂量均较安全。

心内直视手术中，交感－肾上腺髓质系统首先被激活，血浆儿茶酚胺水平迅速升高［13－14］，因此，血浆NE和E水平是反映先天性心脏病手术患儿应激反应的灵敏指标。本研究结果表明，3组患儿在术中均出现NE和E水平波动，其中T4和T5时刻NE水平舒芬太尼B组＜舒芬太尼A组＜芬太尼组，提示舒芬太尼对应激反应的抑制作用较芬太尼显著，而较大剂量舒芬太尼的效果优于低剂量。总之，舒芬太尼维持心脏手术患儿血流动力学稳定的效果较芬太尼显著，且较大剂量的舒芬太尼对术中、术后应激反应的抑制作用更优。

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