急性脑梗死后继发认知功能障碍的危险因素及预后探讨＊

刘 涛，郝姜蕾，魏宏世，冯艳蓉

东南大学医学院附属南京同仁医院 神经内科（南京 211102）

血管性认知功能障碍（VCI）是急性脑梗死的常见并发症，主要临床表现为患者脑卒中后认知、情感和行为等受累［1－2］，很多患者的认知障碍未能被及时发现和干预，最终发展为痴呆，给患者和家庭带来沉重负担。因此，在脑卒中发病之初识别发生VCI的危险因素，并进行积极干预，有助于预防和减轻VCI的发生发展。本研究分析了105例急性脑梗死后继发VCI患者的临床资料，探讨其危险因素，并观察VCI对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年6月至2014年6月东南大学医学院附属南京同仁医院收治的急性脑梗死患者105例作为研究对象，其中男61例，女44例；年龄60～78（68.45±2.56）岁。纳入标准：1）经头颅 CT、MRI等影像学检查确诊；2）发病后72h内入院；3）均为右利手；4）患者家属均签署知情同意书。排除标准：1）脑梗死发病前即有认知功能障碍；2）伴其他可能导致认知功能障碍的疾病，如癫痫、抑郁症、帕金森病和精神病等；3）伴严重心、肺、肝和肾等脏器疾病；4）有酗酒或药物滥用史。治疗后采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者的认知功能，总分＜26分者为VCI组（47例），总分≥26分者为非VCI组（58例）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 记录两组患者的临床资料，包括性别、年龄、文化程度、病史、烟酒嗜好、梗死部位、神经功能受损情况、抑郁情绪及实验室指标等。实验室指标包括空腹血糖、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、超敏 C 反应蛋白（hs－CRP）及纤维蛋白原（FIB）水平。

1.2.2 治疗方法 两组均给予抗血小板聚集、抗动脉硬化、清除自由基，以及改善认知功能等基础治疗，并根据合并症给予降压、控制血糖等治疗。

1.3 评价标准

神经功能受损情况采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评估；抑郁情绪采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，得分≥7分视为抑郁；空腹血糖受损及糖尿病依据《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》［3］诊断；高血压依据《中国高血压防治指南2010》［4］诊断；烟酒嗜好：每日吸烟≥10支，饮酒≥150mL/d，且均持续1年以上。日常生活能力（activities of daily living，ADL）采用改良Barthel指数量表进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包处理数据，定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，定性资料以例数结合率描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，脑梗死后继发VCI的危险因素采用logistic回归分析。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

VCI组空腹血糖受损、糖尿病、高血压、饮酒及抑郁患者比例、梗死灶位于额叶、颞叶和丘脑的患者比例、NIHSS评分和hs－CRP水平均显著高于非VCI组（P＜0.05或P＜0.01），血清 HDL－C水平显著低于非VCI组（P＜0.01），其余临床资料与非VCI组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组临床资料比较

2.2 VCI危险因素分析

以VCI为因变量，以空腹血糖受损、糖尿病、高血压、饮酒、抑郁、梗死灶位于额叶、颞叶和丘脑、NIHSS评分（≥10分赋值为1，＜10分赋值为0）、血清 HDL－C（＜1.16mmol/L赋值为1，≥1.16mmol/L赋值为0）和hs－CRP水平（≥5mg/L赋值为1，＜5mg/L赋值为0）为自变量，进行logistic回归分析，结果表明，糖尿病、高血压、梗死灶位于额叶、颞叶和丘脑、NIHSS评分、血清HDL－C和hs－CRP水平为VCI的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 VCI危险因素logistic回归分析

2.3 两组预后比较

随着治疗和康复训练的推进，两组Barthel评分均逐渐升高，治疗3个月评分显著高于治疗1个月的评分（P＜0.01）；组间比较，治疗1个月和3个月时，非VCI组评分均显著高于VCI组（P＜0.01）（表3）。

表3 两组Barthel评分比较［（±s），分］

注：与治疗1个月比较，＊P＜0.01；与VCI组比较，＃P＜0.01

组别例数 治疗1个月 治疗3个月VCI组 47 75.43±3.16 82.11±2.74＊非 VCI组 58 79.82±3.52＃ 88.65±3.45＊＃

3 讨论

随着中国人口老龄化进程的推进，老年人群的认知障碍受到越来越多关注，其中VCI是导致老年痴呆的第二大病因［5］。VCI是急性脑梗死的常见并发症，可严重影响患者的神经功能恢复及ADL［6］，其发生机制可能有：1）梗死区神经细胞受损或死亡，神经纤维变性，导致认知功能相关的神经元受损；2）梗死区皮质与皮质下区域的联系中断，导致神经传导障碍，影响认知功能；3）引起脑梗死的危险因素，如血管性危险因素等可能与遗传因素相互作用，引发认知功能障碍，尤其是再发脑梗死患者更易继发VCI［7－8］。MoCA 量表是国际公认的评价脑卒中认知功能的工具，操作简单，敏感性和可信度较高［9－10］，本研究采用该量表评估入组患者，结果发现47例患者发生了VCI，发病率达44.76%。但很多患者在发生轻度VCI时被误认为是机体自然衰老现象，未能被及时识别和干预，导致最终发展为痴呆，严重影响患者的生活质量。因此，筛选脑梗死后继发VCI的危险因素并进行提前干预，对预防VCI的发生及控制其病情进展具有重要意义。

目前，大多数学者［11－12］都认为，脑梗死的部位比梗死体积对患者认知功能影响更大，尤其是梗死灶位于左侧大脑半球、前部及皮层等重要部位，更易损害认知功能。本研究结果表明，梗死灶位于额叶、颞叶和丘脑等重要部位是VCI的危险因素，与国内外报道［13－14］一致。同时，本研究发现，高血压、糖尿病及HDL－C水平是VCI的危险因素，分析其原因可能是这些因素可以对脑血管产生毒性作用，并激活细胞凋亡相关蛋白，损伤脑神经元，从而导致VCI的发生，与刘春红等［7］报道一致。饮酒对VCI的影响目前尚存在争议，本研究结果表明，VCI组与非VCI组饮酒人数比例差异显著，但饮酒并非VCI发生的独立影响因子，与王崇等［15］报道一致。hs－CRP可敏感地反映机体炎症状态，是影响脑梗死发生发展的重要因子，可通过对血管的损伤促进VCI的发生。NIHSS评分是神经系统损伤程度的评价指标，得分越高者脑神经元的损害越严重，对认知功能的影响越显著。本研究结果证实，NIHSS评分及血清hs－CRP水平是VCI发生的危险因素。此外，本研究还探讨了VCI对脑梗死患者预后的影响，结果表明，发生VCI的患者神经功能恢复较慢，治疗后1、3个月的ADL显著低于非VCI患者。

综上所述，糖尿病、高血压、梗死灶、NIHSS评分、血清HDL－C和hs－CRP水平为急性脑梗死继发VCI的独立危险因素，且VCI会显著影响患者预后。临床工作中应积极干预相关因素，预防VCI发生，改善患者预后。

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