分段切除伴肛门整形术治疗环状外痔为主混合痔的远期疗效观察＊

余克强，伍 静，何洪波

四川大学华西医院 中西医结合科（成都 610041）

混合痔是肛肠痔瘘科常见病、多发病，临床保守治疗症状改善不明显，手术治疗为最有效的方法。采用分段切除伴肛门整形术治疗以环状外痔为主的混合痔，经过多中心随机对照试验证明，术后连续7d，患者排便疼痛评分、术后切口水肿评分、恢复正常活动时间、术后肛门功能和肛门平整度方面均有显著疗效［1］。为进一步了解分段切除伴肛门整形术远期疗效，本研究在术后1年和18个月进行追踪随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本试验获得华西医院伦理委员会批准，采用多中心、单盲、随机对照试验，该试验3个中心分别为四川大学华西医院中西医结合痔瘘中心、成都中医药大学附属医院肛肠科及成都市中西医结合医院肛肠科。病例收集时间为2011年7月至2013年7月，共收集病例300例，随机分为试验组（分段切除伴肛门整形术组）和对照组（混合痔外剥内扎术组），每个中心观察100例（试验组和对照组各50例），每例患者分别在术后1年和18个月随访。在术后随访中电话失联12例，失访病例采用该患者术后6个月随访数据进行填补。因此，纳入FAS数据集300例（试验组150例，对照组150例），符合PPS数据集288例（试验组145例，对照组143例）。两组患者性别、年龄、病程、病情以及合并疾病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准 参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》中医肛肠科病证诊断疗效标准，再依据病史、肛管直肠指检和肛门镜检等进行确诊。

1.1.3 纳入标准 1）混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，其中，内痔表现为Ⅲ期以上内痔，外痔呈环状，包括环状的赘皮外痔、静脉曲张性外痔及血栓性外痔；2）年龄20～70岁，无明显手术禁忌症的患者。

1.1.4 排除标准 1）严重心肺疾病患者；2）严重肝肾疾病或血液病患者。

1.2 治疗方法

两组麻醉及手术操作均由3家医院的同1个试验组医师操作。

1.2.1 麻醉方法 均采用腰俞穴麻醉即低位骶管阻滞麻醉。

1.2.2 手术方法 1）试验组采用分段切除伴肛门整形术：①取截石位，常规消毒铺巾，于环状外痔高突部分作放射状切口，切口上端至齿状线下约0.5cm，下端超痔核远侧约0.5cm；②切开皮肤皮下（非母痔区可切开内括约肌的下缘后扩肛），剥离切除齿状线远端皮下扩张的血管丛、血栓及增生组织等病灶，另可增加辅助放射状切口（切口间距不少于0.5cm），以充分显露和剥除外痔部分的病理组织；③适当游离切口远端，将两切口间松弛的皮瓣于齿状线下约1.0cm，沿括约肌间沟平面横形钳夹，注意保持钳夹后肛管皮瓣平整及其张力适度（此步骤较为关键，若钳夹太靠齿状线，会损伤敏感的ATZ上皮，术后对肛门功能干扰较大，且疼痛明显；若太靠肛缘，则不利于肛周皮瓣上移，整形重建肛管）；④于钳夹下缘切除多余皮瓣，边切边间断横形缝合切口，于放射状切口的近端行皮下缝合，深度可至内括约肌浅面，使肛管皮肤皮下组织固定于内括约肌上；⑤根据内痔分布形态及数目采用不同手术方式：非环状内痔采用内痔结扎注射术，环状内痔采用吻合器痔环切除术（PPH术）；⑥ 术毕用止痛液（0.5%布比卡因5mL＋2%利多卡因4mL＋1%美兰1mL）封闭切口。2）对照组采用痔外剥内扎注射术。

1.2.3 术后处理 术后常规中药熏洗，换药至痊愈。

1.3 观察指标

术后定期随访，18个月内电话随访记录两组患者远期肛门功能、肛门狭窄或紧缩感、肛门平整度和满意度。

1.3.1 随访肛门功能、肛门狭窄或紧缩感评价 肛门功能评价采用芬兰学者Hiltunen等［2］的标准，其中，正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤，或肛门有潮湿感；完全失禁：肛门对成形大便不能控制。肛门狭窄或紧缩感评价采用“有”和“无”的评定方法。

1.3.2 肛门平整度评价 将肛门平整度分为Ⅲ度［3］，Ⅰ度平整：肛门局部光滑平坦，没有任何突起，与正常肛门一样；Ⅱ度平整：肛门局部有轻微突起，数目一般不超过3个，且不伴有相关症状，保守治疗一般就能恢复Ⅰ度平整，既使不能恢复Ⅰ度平整，也不需手术修剪；Ⅲ度平整：肛门局部突起较高大，或虽突起轻微，但数目较多，同时伴有相关症状，不经手术修剪不能恢复Ⅰ度平整。

1.3.3 满意度调查 采取自拟问卷表，设置不满意、较满意和非常满意3个选项。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，定性资料以例数结合率描述，采用Wilcoxon秩和检验，统计分析数据集包括FAS数据集和PPS数据集。检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 两组术后肛门功能比较

经Wilcoxon秩和检验，两组患者术后1年和18个月，肛门功能评价试验组优于对照组，FAS集分析及PPS集分析结果一致，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1～2）。

表1 两组患者术后1年及18个月肛门功能评价比较［n（%），FAS集］

2.2 两组术后肛门狭窄或紧缩感比较

两组患者术后1年和18个月均无肛门狭窄或紧缩感。

表2 两组患者术后1年及18个月肛门功能评价比较［n（%），PPS集］

2.3 两组术后肛门平整度比较

经Wilcoxon秩和检验，试验组在术后1年及18个月肛门平整度明显高于对照组，FAS集分析及PPS集分析结果一致，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3～4）。

表3 两组术后1年及18个月肛门平整度比较（n，FAS集）

表4 两组术后1年及18个月肛门平整度比较（n，PPS集）

2.4 两组术后患者满意度比较

经Wilcoxon秩和检验，试验组在术后1年及18个月满意度高于对照组，FAS集分析及PPS集分析结果一致，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5～6）。

表5 两组术后1年及18个月满意度比较［n（%），FAS集］

表6 两组术后1年及18个月满意度比较［n（%），PPS集］

3 讨论

我国痔临床发病率约40%，占肛肠疾病的90%左右［4］，环状混合痔较多见，且手术治疗难度较大。痔外剥内扎术为治疗混合痔的经典术式，因其效果较好而被广泛应用，但也存在术后疼痛、出血较多、愈合慢等缺点［5］，同时远期可见肛门狭窄、肛门皮赘残留突起等并发症。PPH术治疗混合痔具有手术时间短、痛苦小、恢复快等优点，但远期疗效尚不确切，部分临床研究认为其存在外痔残留、再次痔脱出、肛门坠胀等缺点［6］。

随着人民生活水平的提高，越来越多的患者已不再满足混合痔症状的改善，而对肛门形态学的恢复提出了更高要求。所以，探索一种既可彻底消除痔的症状体征，又能降低术后复发率，且远期疗效显著的手术方式，是目前治疗环状混合痔的研究方向及发展趋势。本研究创新性地提出以环状外痔为主混合痔采用分段切除伴肛门整形术，经过前期多中心随机对照试验，近期疗效确切，为进一步了解分段切除伴肛门整形术在治疗环状外痔为主混合痔的远期疗效，评价其安全性，从而进行了远期随访。

随访结果提示，两组患者均未出现肛门狭窄与肛门紧缩感；术后1年及18个月试验组肛门失禁发生例数较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1年及18个月试验组在肛门平整方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。上述结果表明，分段切除伴肛门整形术与混合痔外剥内扎术相比，在肛门功能和肛门平整度上有明显优势。其原因为分段切除伴肛门整形术对肛门的控便功能及精细感觉功能保护较好，并且手术切除了肛缘多余的皮赘，降低了后期残留皮赘复发的风险。

在FAS数据集中，两组术后1年满意度比较，试验组较满意98例，非常满意52例，总满意率100%；对照组不满意8例，总满意率94.7%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后18个月，试验组较满意102例，非常满意48例，总满意率100%；对照组不满意10例，总满意率93.3%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，随着时间推移，对照组总体满意率降低，而试验组维持不变。综上可知，分段切除伴肛门整形术远期满意度优于对照组，其原因为：一是试验组术后远期的并发症少，复发率低，肛门平整美观，给患者身体带来的影响小，继而提高了患者心理满意度；二是中国人文化、生活水平的提高，对手术期望值增高，术后并发症越多，患者的心理压力越大。而分段切除伴肛门整形术将整形理念植入到每一个环状混合痔患者的手术中，手术精细度提高，更好地保留了肛门的正常生理组织，最大限度切除了肛门的病变组织，使患者满意度得以提高。

［1］伍静，刘洪，龚翰林，等.分段切除伴肛门整形术治疗环状外痔为主混合痔的临床疗效评价［J］.四川大学学报（医学版），2014，45（6）：1048－1050.

［2］Hiltunen KM，Matikainen M.Anal dilatation，lateral subcutaneous sphincterotomy and haemorrhoidectomy for the treatment of second and third degree haemorrhoids.A prospective randomized study［J］.International Surgery，1992，77（4）：261－263.

［3］侯旭春，徐志刚，吕成国，等.关于痔术后平整度的问题［J］.中国局解手术学杂志，2000，9（2）：177－178.

［4］李俊，李亚玲，闻永，等.不同术式治疗环状混合痔的临床疗效观察及其成本效果分析［J］.世界科学技术－中医药现代化，2014（4）：762－768.

［5］Panarese A，Pironi D，Vendettuoli M，et al.Stapled and conventional Milligan－Morgan haemorrhoidectomy：different solutions for different targetsInt［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（4）：483－487.

［6］杨光.痔的外科治疗进展［J］.医学综述，2015，21（6）：1036－1038.