芦荟防治PICC置管后静脉炎

袁君兰，黄 益，李长英，林代琼

内江市第二人民医院（内江 641000）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter，PICC）因操作简单、安全方便，由护士操作，留置时间长，可有效减少静脉穿刺次数，避免化疗药物、高渗药物对外周血管的刺激等特点，已在临床广泛应用，是静脉治疗最有效的通路保障。然而，PICC是有创的侵入性穿刺技术，其最常见的并发症是静脉炎。它不但会给患者带来痛苦，严重者还会导致拔管，影响进一步治疗。为此，内江市第二人民医院行PICC置管后予以芦荟早期干预以防治静脉炎，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2014年12月在我院行PICC置管的132例患者，按置管先后顺序随机分为实验组和对照组，试验组67例，对照组65例。试验组男40例，女27例；年龄20～81岁，平均56.1岁；鼻咽癌13例，肺癌31例，食管癌11例，卵巢癌7例，宫颈癌5例。对照组男35例，女30例；年龄25～80岁，平均57.5岁；鼻咽癌11例，肺癌32例，食管癌9例，卵巢癌6例，宫颈癌7例。两组年龄、性别、病种、导管材质型号、置管位置、导管尖端位置，置管前放化疗情况及置管后化疗方案比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 1）置管前准备：与患者及家属沟通置管意义、置管过程与配合要点、置管后的维护及导管费用，并签署置管同意书。2）置管人员：培训取得PICC资质的专业护士。3）环境：导管室每天消毒，空气培养达标。4）材料：PICC导管均采用美国巴德公司生产的硅胶导管，固定均采用3M透明贴膜。5）置管过程：患者取平卧位，穿刺侧肢体外展90°。穿刺静脉选择顺序依次为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉［1］。置管长度为预穿点至右胸锁关节长度再加3～4cm，肘上10cm处测量臂围。消毒穿刺点，铺无菌巾，准备无菌穿刺环境，准备置管用物，扎止血带；用带可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺，待见到回血后，固定穿刺针，将鞘缓慢送入血管内，然后松止血带；左手拇指、食指固定鞘，中指压迫鞘前方近心端血管（减少出血），右手拔出穿刺针，插入PICC导管；嘱患者头偏向穿刺侧，下颌紧贴肩部或助手合并四指压迫穿刺侧颈静脉，缓慢送管，0.3～0.6cm/次［2］；导管剩余2cm 时，拔出管鞘完全撕裂后继续将导管插入至预穿长度；使用无菌注射器回抽，见回血后，使用生理盐水冲管，稀释肝素液封管，无菌纱布或无菌棉球覆盖穿刺点，3M透明贴膜固定，压迫穿刺点。行X线透视，了解导管尖端位置：PICC尖端漂浮于上腔静脉，平第5～7胸椎即为理想位置；若PICC尖端异位或导管弯曲，在X线下予以调整，使导管沿贵要静脉、肘正中静脉或头静脉－腋静脉－锁骨下静脉－上腔静脉的途径尽可能前行，让导管尖端到达该途径最远处，并拉直血管内导管；剩余导管于穿刺点盘曲，行妥善固定。经X线透视，导管定位后抽出导丝，安装肝素帽，使用生理盐水冲管，稀释肝素液正压封管。穿刺过程中，保持与患者有效沟通，避免动作粗暴、快速送管和反复牵拉，切忌硬插。

1.2.2 置管后早期干预 1）试验组PICC置管当天给予新鲜芦荟汁，自穿刺点3M透明贴膜上方沿置管静脉走行涂擦至锁骨下静脉，3次/d，连续3d。指导患者置管肢体进行轻柔、适度运动，尤其置管24h内必须活动肩关节、肘关节，放松整个置管侧上肢。活动时用对侧手的拇指压迫穿刺点，防止穿刺切入点出血。2）对照组PICC置管后行健康教育，嘱患者24h内尽量减少肢体活动。24h后给予50%硫酸镁湿热敷，将两层适当大小的纱布放入40℃、50%硫酸镁溶液内充分浸泡后，取出并覆盖于上臂置管静脉走行位置，外包冰箱保鲜膜，再置45℃热水袋保温，30min/次，3次/d，连续3d。3）观察两组患者行PICC置管后静脉炎的发生情况。4）将出现静脉炎的17例患者根据处理方法不同随机分为A（8例）、B（9例）两组，A组给予芦荟捣碎外敷，B组给予50%硫酸镁湿热敷，观察A、B两组静脉炎的疗效。此外，血栓性静脉炎患者需配合溶栓治疗（表2）。

表2 两组静脉炎分级（n）

1.3 静脉炎的分类及诊断标准

1.3.1 静脉炎的分类 PICC置管后静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎和感染性静脉炎4类。机械性静脉炎是PICC穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激引发的变态反应，是行PICC后最常见的并发症。化学性静脉炎是化疗药物对血管的损伤、输液酸碱度过高、输入高浓度及强刺激性药物造成血管损伤所致的静脉炎。彩超显示血管内有血栓形成的静脉炎即为血栓性静脉炎，可继发于机械性静脉炎或化学性静脉炎。感染性静脉炎是由致病菌感染所引起的静脉炎，在导管相关性操作中严格无菌技术则可预防。

1.3.2 静脉炎分级标准 静脉炎分级标准采用美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006年版（表3）。

表3 静脉炎分级标准

1.3.3 静脉炎的疗效判断标准 1）治愈：沿静脉走向的红肿、灼热、疼痛消失，受累静脉无压痛，血管弹性恢复或血栓消失。2）显效：沿静脉走向的红肿、灼热消失，疼痛减轻，受累静脉有轻微压痛，血管弹性改善或血栓部分消失。3）有效：沿静脉走向红肿、灼热、疼痛稍减轻，受累静脉有压痛，血管弹性或血栓无明显改善。4）无效：沿静脉走向红肿、灼热、疼痛无改善，血管弹性或血栓无明显改善。

1.4 统计学方法

所有数据均使用SPSS 17.0统计软件分析，组间比较使用 χ2检验（chi－squared test或者Fisher test），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉炎发生情况

行PICC后，试验组静脉炎1级3例，2级1例，发生率5.97%，未见芦荟过敏。1例患者导管置入后尖端折返，经反复调整送管，尖端停留于腋静脉，置管后涂擦芦荟，未发生静脉炎，完成6周期化疗后拔管。对照组静脉炎13例，发生率20.00%，1级4例，2级4例，3级3例，4级2例（继发血栓性静脉炎2例，归为4级，导管尖端1例位于腋静脉末，1例位于锁骨下静脉起始部）。两组静脉炎发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝5.788，P＝0.016）（表4）。

表4 两组患者静脉炎的发生情况比较［n（%）］

2.2 两组静脉炎疗效比较

A组治愈7例（87.50%），显效1例（12.50%，为血栓性静脉炎，配合溶栓治疗2周，遵医嘱拔管），无过敏，有效率100.00%；B组治愈2例（22.22%）显效1例（11.11%），有效1例（11.11%），无效5例（55.56%），给予拔管（包括血栓性静脉炎1例，治疗无效，遵医嘱拔管，行抗凝、溶栓治疗），有效率44.44%。两组有效率比较，差异有统计学意义（χ2＝8.232，P＝0.029）（表5）。

表5 两组静脉炎疗效比较（n）

3 讨论

3.1 PICC置管后静脉炎

机械性静脉炎是PICC置管后出现最早、最常见的并发症，常发生于穿刺后48～72h［3－4］，发生率高达17.0%～32.3%，最容易出现在穿刺点上方5～10cm范围内［5］。本研究对照组2例继发血栓性静脉炎，考虑为早期机械性静脉炎未得到有效干预所致。试验组及对照组静脉炎的发生率分别是5.97%和20.00%，总发生率为12.88%，低于文献报道水平，可能是因为试验组置管后接受芦荟早期干预治疗，降低了静脉炎的发生率。

机械性静脉炎是PICC穿刺、置管过程中，穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的摩擦刺激引起的变态反应，属于急性无菌性炎症［6］，并可继发血栓性静脉炎和化学性静脉炎。PICC后发生静脉炎的主要相关因素：1）血管损伤作为静脉炎的始动因素，主要由反复穿刺、送管速度过快、遇到阻力强硬送管、送管困难或反复调整送管引起；2）导管留置于血管内作为异物造成静脉管腔血流及压力平衡破坏，主要是由置管后血管容积变小，血流速度减慢，压力增大，血管壁发生炎性介导，代谢增强，代谢产物转运不畅引起；3）患者置管后过度紧张引起血管痉挛，局部缺血缺氧，代谢营养失衡；4）置管后大剂量多种药物冲击化疗，化疗药物在非特异性杀伤肿瘤细胞的同时损伤正常组织细胞，影响DNA和蛋白质的合成，加重受损血管内皮细胞的破坏，影响其再生修复；5）肿瘤患者能量消耗大、摄入不足、免疫力低下以及放化疗对机体的打击，使患者体质衰弱。

本研究对照组2例血栓性静脉炎在置管过程中均出现送管困难，经调整，导管尖端停留于锁骨下静脉起始部和腋静脉末，造成锁骨下静脉损伤，早期行50%硫酸镁湿热敷上臂置管静脉，忽视了锁骨下静脉的干预，使血管的损伤未得到及时有效干预。1例患者置管当天便接受GP方案化疗，造成受损血管再度加重损伤。试验组指导患者早期行置管肢体轻柔、适度运动，可促进血管与导管互相适应，同时使患者充分放松，避免情绪紧张。

3.2 硫酸镁的作用

50%硫酸镁溶液为高渗溶液，外敷后镁离子可引起神经肌肉传导阻断而松弛周围血管平滑肌，扩张血管，改善微循环，从而减轻红肿热痛等炎症反应；但其抗感染、修复损伤细胞的功效不明显，并且其风化特性会使患者皮肤形成白色结晶，易污染床单衣物，增加护理工作量，也给患者带来不便。

3.3 芦荟的作用

芦荟为多年生百合科肉质草本植物，有“补气”之功效。现代医学研究证明，芦荟含有160多种成分，包括大量蒽醌类化合物、多种人体必需氨基酸、丰富的活性酶，其功效主要有：1）芦荟Aa－50的混合物对吞噬细胞和中性粒细胞具有刺激作用，缓激肽酶能降解体内缓激肽活性，多糖具有抗补体作用，芦荟大黄素具有广谱抑菌作用，其芳香成分还有极好的镇痛作用。2）芦荟能增强人体的“噬菌”作用。机体免疫系统可通过“噬菌”作用清除体内的细菌、感染物和死亡细胞残骸物等毒性物质。3）芦荟大黄素通过收缩局部血管，降低血管通透性，改善其脆性，同时增加纤维蛋白原的活性，缩短出凝血时间，有助于止血。4）芦荟小分子阿劳埃丁具有很强的渗透力，乌鲁新对受损组织有较强的再生修复作用，植物凝血酶能黏附于人体细胞，参与细胞的分裂，修复受损组织，还有助于淋巴细胞的生长，增强淋巴细胞功能，提高免疫力。5）芦荟中的异柠檬酸具有扩张血管，促进血液循环之功效［7］；芦荟活性水、芦荟素能软化血管，恢复血管弹性［8］。本研究发现，PICC置管后涂擦芦荟（对比硫酸镁湿热敷），明显降低了置管后静脉炎的发生率，并且在发生静脉炎后的患者治疗上，芦荟更是明显优于硫酸镁。

综上所述，行PICC置管后早期涂擦鲜芦荟是防治置管后静脉炎的有效措施，且芦荟操作简单、安全舒适、无不良反应，值得临床推广。

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