甲状腺乳头状癌中央区清扫的临床探讨

广州市番禺区中心医院(511400)唐杰东 吴嘉彦 郝俊文

甲状腺癌是较为常见的发生在颈部的恶性肿瘤，特别是最近几年其发病率不断增长，在甲状腺癌中甲状腺乳头状癌占比最高，超过了所有甲状腺癌疾病患者的数量，颈中央区在临床上是淋巴结发生转移的主要区域。美国在甲状腺乳头状癌的临床治疗中肯定了采用中央区清扫，但对微小病灶癌转移的治疗方式仍有一定的质疑。笔者应用该治疗方法对于淋巴转移的诊断价值进行了研究［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2014年3月在我院接受治疗的甲状腺乳头状癌的300例患者的临床资料，其中男87例，女213例。年龄17～78岁，其中﹤20岁的6例，﹥60岁的23例，平均48.6岁。手术之前所有的患者都进行了常规颈部高频彩色多普勒超声检查，对所有的患者行颈部中央区域的淋巴结清扫手术，术后对患者的颈部中央区域都进行了病理切片的诊断。300例患者中原发灶的直径﹤1cm的159例，为超声检查之后发现。淋巴结可能呈现出阳性的为26例，经过手术后诊断结果确定为淋巴转移的为56例。300例患者中原发灶的直径﹥1cm的为141例，为超声检查后发现，淋巴结可能呈现出阳性的为42例，经过手术后病理诊断结果确定为淋巴转移的为97例［2］。

1.2 术前诊断方法 全部采用颈部高频彩色多普超声检查。

1.3 手术方法 中央区清扫手术主要是依据2009年诊疗指南进行，按照指南中的操作规程和方法进行甲状腺原发癌灶的切除工作，在手术切除的过程中尽可能将患者的甲状旁腺保留，做到了术中血供，完成甲状腺原发癌灶切除后，300例患者都进行了常规的气管和支气管、食管沟检查，并对患者进行了喉返神经的保护。手术清扫的范围:气管前、喉返神经区域、气管旁全部淋巴脂肪组织［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0对所有的数据资料进行统计和分析，组间对比分析采用Χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

将中央区淋巴结在进行超声检查之后的情况和手术之后的病理情况做了对比分析，具体的分析结果见表1、表2。

表1 中央区清扫术后淋巴转移情况

表2 中央区清扫术后并发症发生情况

3 讨论

甲状腺乳头状腺癌的病程比较长，病变部位通常都会集中在颈部位置，临床上表现较为常见的是颈部发生淋巴结的转移，这是导致肿瘤复发、转移，严重者还会导致死亡的主要原因。所以，从这点上来说对甲状腺乳头状癌患者进行早期的诊断及手术是非常必要的，而手术方式是否合适也是减少术后复发率的关键因素。

从本研究结果中可以看出，术后患者出现了声嘶的现象，主要是因为进行中央区清扫手术切除的范围较大，而越大的切除范围对周围组织的破坏性也就不断的变大，即造成患者术后出现声嘶的情况。但本文300例中发生声嘶的患者没有1例出现永久性声嘶的，基本都是在2个月内声嘶消失。而另外的并发症，如低钙、低血糖，临床上主要表现为脚趾麻木、有刺痛感，严重的还出现抽搐，最严重的还可能会导致患者死亡。从本文的研究结果中显示，术后出现低钙、低血糖症状的微小灶癌患者的几率为3.33%，而非微小灶癌出现低钙、低血糖的几率为20.10%。从以上的两个数据可以看到，后者明显高于前者，而低钙、低血糖的患者在口服钙剂等治疗后均在1个月内上述症状得到缓解。

超声对甲状腺乳头状癌的检查准确率高，同时还能够在术前对甲状腺乳头状癌是否出现淋巴结转移作出临床判断。同时，还能够判断出患者是否需要开展中央区清扫手术，若进行手术清扫范围也能够确定。在临床对于GN0期的甲状腺患者在进行原发灶切除的时候是否需要对中央区淋巴结进行清扫还存在着歧义，而产生争议的主要原因是进行中央区清扫手术之后所产生的并发症。对此持反对意见的学者认为，这种疾病发展相对较为缓慢，所以可以等到颈部淋巴结出现转移之后再进行清扫手术，特别是在手术前对患者进行超声检查之后，其检查结果显示，淋巴结呈阴性这类微小病灶癌的患者进行该手术是没有很大必要的。进行手术不仅会增加患者的喉返神经、甲状旁腺损害的几率，同时还会影响到患者的正常生活。持反对意见的学者认为，进行甲状腺乳头状癌中央区清扫手术给患者带来的影响远大于不进行手术。持支持意见的患者认为，中央区清扫手术可以有效地防止复发，同时还阻断了淋巴结进行转移的通路，从这两点上来看，甲状腺乳头状癌进行中央区清扫的临床意义还是非常重大的［4］。

另外，还应该认识到，现在的医学技术不断成熟，显微技术、跟踪剂等的应用已经能够对甲状腺淋巴结组织做出准确判断，能够在术中保证血液的供应，同时还能够尽量的保证甲状腺旁组织的完整性，这些都让甲状腺乳头状癌中央区清扫手术的并发症大大降低［5］。

笔者采用超声检查的方法对比了术前及术后患者淋巴结的情况，主要是为了验证中央区清扫的临床意义。并得到以下结论:1)甲状腺乳头状癌的患者发生淋巴转移的几率和患者的年龄没有直接的关系。2)颈部超声检查是一种较为常见的、能够进行准确检测的方法。3)在能够确保对患者的喉返神经、甲状旁腺无明显影响的情况下，进行中央区淋巴清扫手术是非常有意义的。4)手术后并发症出现几率的大小和术前超声医生的经验、判断准确性、临床经验等都有着非常密切的关系。

综上所述，超声检查对于检查甲状腺乳头状癌的病灶区及淋巴转移情况的诊断起着非常重要的作用，正确的术前评估、术后复发、转移的预防，一方面可以保证患者后续的治疗;另一个方面还能够有效的减少患者因为二次手术引起的创伤。所以，笔者认为，不管甲状腺乳头状癌的临床患者是否出现了淋巴结的转移，所有的患者都应该进行颈部中央区的清扫手术，即使是微小灶癌的患者也应该进行这项手术。手术是否安全可靠医生的操作是非常重要的，临床医生的经验、对解剖部位的熟悉程度等对手术的成功与否起着关键作用。

［1］肖亚平.甲状腺乳头状腺癌76例手术治疗分析［J］.中国民康医学，2012，(18):2192

［2］马金华.甲状腺乳头状腺癌中央区清扫的临床价值［D］.河北医科大学，2014:3

［3］于文斌，张乃篙，曾宗渊.无颈侧淋巴结转移的甲状腺乳头状癌的根治术［J］.中华普通外科杂志，2010，(25):34

［4］徐雅男，王家东.甲状腺乳头状微小癌淋巴结转移相关因素分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，(15):679

［5］任立军，杨廷芳，张成雷.甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，(4):419