ACEI与长效CCB对高血压脑卒中二级预防的回顾性分析

广东省东莞市石碣社区服务中心(523000)王 健 王 艾 刘小红 刘世芳

广东省东莞市南城社区服务中心 严利南 曾广民 吴秋兰 欧阳学逸

目前，脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势，每年新发脑卒中约200万人;年脑卒中病死率为(58～142)/10万人口;存活的患者数(包括已痊愈者)约700万，存活的患者中复发率高［1］。高血压是脑血管病最重要的危险因素［2］，尤其是出血性脑卒中，高血压是唯一的独立危险因素(RR 4.67)，缺血性脑卒中的最主要危险因素也是高血压(RR 3.66)、其次是糖尿病(RR1.52)，高血压对脑卒中的危害强度远超过血脂、血糖异常等其他危险因素。即使脑卒中的复发也同样与高血压密切相关，所以，在预防脑卒中复发的治疗中，控制血压仍然是最重要的手段，由于常用的降压药有5大类，他们在降压幅度相同的情况下对脑血管的保护及减少脑卒中有一定的差别。由于对Progess试验的误读［3-4］，曾经认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是预防脑卒中复发的重要降压药，为此，我们提出过质疑［4］。我们回顾性的分析ACEI与长效钙拮抗剂(CCB)对脑卒中二级预防效果的临床比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 南城、石碣两社区卫生服务中心(站)社区平台2009年以来建立的健康档案及就诊记录。

1.2 方法 回顾性分析2009年6月～2014年6月，建档的的高血压伴脑卒中存活2个月以上，而且出院后要继续使用降压药的患者。以ACEI降压药物为基础治疗的为ACEI组，以长效CCB为基础治疗的为CCB组，剔除CCB与ACEI、ARB联合应用及不规范治疗的患者。

1.3 诊断标准 高血压诊断标准按2005年《中国高血压防治指南》［5］，脑卒中诊断标准按《中国脑血管病防治指南》［6］，所有脑卒中患者均在二甲或者三甲医院经门诊或者住院，有CT或磁共振(MRI)影像学等检查，剔除了一过性脑缺血(TIA，无影像学改变者)。心肌梗死诊断标准:1)有心前区疼痛的临床症状。2)有心肌梗死心电图、心肌酶谱演变过程。3)冠脉造影确诊，所有心肌梗死患者均在三甲医院住院诊治。所有患者或者家属均为长期居住、或者能保证电话跟踪随访。不规范治疗的条件为:每次停药超过4天;1年停药6次以上;或者1年累计停药超过30天。

1.4 主要观察指标 出院后不同时段血压、脑卒中复发、脑卒中死亡、所有心肌梗死事件、心肌梗死死亡、总死亡。

2 结果

2.1 分组条件 两个镇区共有人口约38万，社区平台建档高血压患者2.11万份，高血压伴脑卒中存活2个月以上的患者累计1 862例，符合入选条件的863例。由于社区医师能对患者进行电话或者上门家访，所以，能提供较完善的资料信息。符合入选条件并长期随访的，1组的有408例，2组的有455例，脑卒中、心肌梗死患者均符合上述诊断标准。两组临床情况见表1，两组临床情况相近有可比性。观察时间6～70个月，平均39个月。

表1 两组临床基本情况

2.2 两组人群基线人口学情况 见表2。

表2 两组基线人口学情况

2.3 两组入选时及各时段血压变化情况 见表3。由于入选时多数患者都已经接受治疗，血压已经基本稳定或者达标，所以，入选后的血压波动不大。

表3 两组入组时及各时段血压(mmHg)变化情况

2.4 可干预各种危险因素情况 所以患者几乎都进行了健康教育及生活干预，部分患者血脂正常，但是存在血管粥样硬化，也给予他汀治疗，其他危险因素干预情况，见表4。

表4 两组危险因素干预情况

2.5 两组使用降压药的情况 见表2。联合利尿剂的患者ACEI组多于CCB组，两组相比差异有显著性P＜0.05;2种及以上联合用药的ACEI组为66.75%，CCB组63.47%，CCB组联合用药的少于ACEI组，但P＞0.05，差异无显著性。见表5。

表5 两组降压药使用情况(例)

2.6 两组主要心血管事件 两组共发生主要心血管事件280例次，其中7例心肌梗死合并脑卒中，ACEI组3例，CCB组4例。入院前(院外)或其他原因死亡，ACEI组9例，CCB组10例。心肌梗死患者均在三甲医院住院，经冠脉造影等确诊，脑卒中患者经二甲或三甲医院均有头部CT或MRI扫描等诊断，所有脑卒中复发ACEI组与CCB组为111vs107例次，(27.21%vs23.52%)，CCB组较ACEI组降低了13.55%，两组相比P﹤0.05，差异有显著性，其他心血管事件两组相比，P＞0.05，差异无显著性。两组主要心血管事件情况，见表6。

3 讨论

脑卒中的二级预防，是指发生脑卒中后预防复发所采取的措施。缺血性脑卒中患者再次发生卒中的风险比普通人高9倍，我国缺血性脑卒中患者1年内复发率达到16%，5年内复发率高达50%，而且复发的致死率、致残率更高。脑卒中的发生有多方面的原因，但是高血压是最主要的危险因素，所以，在高血压合并脑卒中后的二级预防，在干预各种危险因素的同时，降压治疗是最重要的措施，降压治疗可以降低脑卒中的发生已有大量循证医学的证据，高血压合并脑卒中的二级预防降压治疗也有少量循证医学的证据，但是何种降压药对预防脑卒中复发更好，临床研究较少。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(依普沙坦)和钙通道阻滞剂(尼群地平)应用于脑卒中二级预防，观察脑卒中后的发生率和病死率试验(MOSES)［7］，(依普沙坦)较(尼群地平)脑血管事件的发生更低，但是该试验两组血压基线相差1.3mmHg，没有提供最终血压值，在病死率上两组没有显著性差异。另外，尼群地平汇总3项试验［8］的21，094例患者，较依普沙坦有明显优势。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件［9］。

表6 两组主要心血管事件情况(例)

我们一直认为［2-3，10-12］，CCB尤其是长效CCB是中国高血压患者的最佳选择，CCB与其他降压药相比，对脑血管可能具有更好的保护作用，在高血压的汇总分析中也显示，在同等降压时，CCB可以进一步减少脑卒中10%～15%，即使脑卒中的二级预防也认为CCB优于ACEI。

本组结果显示，所有脑卒中复发ACEI组与CCB组为111vs107，(27.21%vs23.52%)，CCB组较ACEI组进一步降低了13.55%，两组相比P＜0.05，两组差异有显著性，高血压合并脑卒中的二级预防与脑卒中的一级预防相同长效CCB优于ACEI。

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［2］王薇，赵冬，孙佳艺，等，中国11省市队列人群危险因素与不同类型心血管病发病危险的比较［J］.中华心血管病杂志，2006，34(12):1133

［3］邝明子，曾广民.对Progress试验的看法［J］.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12(8):630

［4］曾广民，黄淑媛，王艾.脑卒中二级预防中的降压药治疗:钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂，孰优孰劣［J］.中华高血压杂志，2008，16(4):291

［5］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)［M］.北京，人民卫生出版社，2006:

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［12］曾广民，蔡云峰.从价效医学评价抗高血压药物的选择［J］.医学临床研究，2002，19(10):321