骶神经刺激疗法治疗混合痔术后疼痛的疗效观察＊

姚劲斌，罗湛滨，陈春梅，沈国喜

1.广东省中医院（广州 510000；2.芳村中医院（广州 510120）

痔疮术后疼痛大大降低了患者手术治疗的体验，同时其产生的尿潴留、排便困难等并发症，不仅是临床医生面对的难题，也影响了患者术后康复治疗及生活质量［1］。有效的治疗方案不仅可以改善临床效果，减轻患者痛苦，而且有利于临床实际应用。为此，本研究采用随机开放对照试验观察法，观察骶神经刺激疗法（SNS）治疗混合痔术后疼痛的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2012年12月广东省中医院肛肠科住院手术治疗的混合痔患者（采用外剥内扎术切除至少3个痔核，且未使用长效止痛药），使用SPSS 17.0生成随机数纳入试验组（SNS组）40例，其中，男19例，女21例，年龄23～63岁，平均（42.19±13.07）岁；对照组（氨酚曲马多组）40例，其中，男20例，女20例，年龄22～65岁，平均（41.75±12.18）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

符合中华中医药学会关于痔的诊断标准（2006版），手术患者的手术适应证包括以下3点［2］：1）内痔Ⅲ～Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴严重出血；2）急性加重性痔或严重的外痔；3）保守治疗无效或加重。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合痔疮手术标准且无手术禁忌证者；2）无严重原发性疾病者；3）年龄18～65岁者；4）术后最大疼痛VAS评分≥4分，且需止痛干预者；5）同意该研究者。

1.3.2 排除标准 1）合并炎症性肠病者；2）合并肿瘤或其他直肠肛门疾病者；3）合并肛管直肠急性感染者；4）妊娠或月经期妇女；5）精神疾病者；6）对干预方法过敏者。

1.4 干预方法

1.4.1 SNS组 基础治疗＋SNS治疗。1）基础治疗：患者术后去枕平卧6h后进流质饮食，次日正常饮食；常规口服中药以助软便，便后中药坐浴，常规换药。2）SNS治疗：患者取俯卧位，皮肤消毒后以无菌钢针垂直刺入约平第4骶后孔，投影在髂后上棘至坐骨结节连线的中点上，进针3～5cm提插刺激，同时询问患者感觉。调整取得神经应答后，以GD6805－X型自动定时针麻仪导线连于针柄，刺激强度以患者耐受为度，连续波，电针频率60次／min，持续30min。

1.4.2 氨酚曲马多组 基础治疗＋口服氨酚曲马多治疗。1）基础治疗：同SNS组基础治疗。2）口服及痛安治疗：予以口服及痛安2片（每片含盐酸曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚325mg，西安杨森制药厂，国药准字H20050676）。

1.5 疗效性观测项目

1.5.1 主要观察指标 采用视觉模拟数字评分与等级评分（VAS）和行为等级评分（BRS）对比分析两组患者术后疼痛评分。疼痛改善率＝（治疗前评分－治疗后评分）／治疗前评分×100%。改善率＜25%为无效，改善率25%～50%为有效，改善率51%～75%为显效，改善率＞75%为治愈。

1.5.2 次要观察指标 治疗后的疼痛持续时间和止痛平均起效时间。

1.5.3 辅助观测项目 是否合并用药。

1.6 安全性观测项目

治疗后的不良反应及其出现时间，处理的措施及转归。

1.7 观察时点

起点为术后最大疼痛VAS评分≥4分，且需止痛干预开始时；终点为疼痛措施干预后120min。

1.8 统计学方法

采用PASW Statistics 17.0软件进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2或确切概率法检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验（非正态分布或方差不齐，采用秩和检验），等级资料采用秩和检验，多个不同观察时点两组比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效分析

2.1.1 总有效率 治疗后两组总有效率分别为90%和95%，两组总有效率比较采用确切概率法比较，差异无统计学意义（P＝0.680）；两组疗效分级比较采用秩和检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组疗效分布［n（%）］

2.1.2 治疗起效时间 SNS组治疗后平均起效时间（18.03±5.96）min，显著低于氨酚曲马多组（24.93±7.18）min，差异有统计学意义（t＝4.67，P＝0.000）。

2.1.3 起效后疼痛持续时间 SNS组治疗后平均疼痛持续时间（0.85±0.28）h，显著低于氨酚曲马多组（1.15±0.32）h，差异有统计学意义（t＝4.41，P＝0.001）。

2.1.4 治疗前后VAS评分变化情况 两组治疗前后VAS评分差值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。多个观察时点经重复测量方差分析，采用校正 模 型（Greenhoues－Geisser）F＝809.57，P＝0.000，提示重复测量差异有统计学意义；组间比较F＝7.79，P＝0.007，差异有统计学意义（表2和图1）。

表2 两组治疗前后VAS评分差值情况（n＝40，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分差值情况（n＝40，±s）

组别 治疗前后VAS评分差值2.25 0.027氨酚曲马多组t P SNS组 6.61±1.64 5.84±1.45

2.1.5 治疗前后BRS评分变化情况 两组治疗前后BRS评分差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。多个观察时点经重复测量方差分析，采用校正 模 型（Greenhoues－Geisser）F＝471.90，P＝0.000，提示重复测量差异有统计学意义；但组间比较F＝1.08，P＝0.30，差异无统计学意义（表3和图2）。

图1 两组治疗后VAS评分随时间变化趋势

表3 两组治疗前后BRS评分差值情况（n＝40，±s）

表3 两组治疗前后BRS评分差值情况（n＝40，±s）

组别 治疗前后BRS评分差值0.14 0.893氨酚曲马多组t P SNS组 2.81±0.88 2.85±0.77

图2 两组治疗后BRS评分随时间变化趋势

2.1.6 是否配合其他止痛措施 SNS组4例（10%），氨酚曲马多组2例（5%）。

2.2 安全性分析

氨酚曲马多组共出现3例（7.5%）干呕、恶心症状，患者自行缓解，且无其他不良反应。SNS组未出现上述症状。

3 讨论

目前普遍认为，痔术后疼痛可能的原因是，机械性刺激导致肛周感觉神经末梢细胞轴突中的胞质逆向流动，释放大量P物质，进而增加血管通透性，产生组织水肿；与此同时还可产生大量炎性致痛因子，如前列腺素，缓激肽、白三烯、组胺及花生四烯酸的代谢产物，直接刺激疼痛感受器，使痛阈降低，神经过敏，从而导致疼痛增加和加重［3－4］。同时，病菌的作用和二便障碍等并发症均可加重疼痛。

1963年，Caldwell首次运用植入电极对盆底进行电刺激治疗压力性尿失禁。20世纪80年代末，Schmidt和Tanagho等发现骶神经根刺激能够抑制不合适的神经反射，为SNS技术的成熟奠定了基础。20世纪90年代起SNS开始应用于便失禁及便秘的治疗［5］。近年使用SNS治疗排尿障碍通过了美国FDA的批准，更有少许学者［6］使用SNS对慢性盆腔疼痛进行研究。但是，目前针对痔术后的疼痛尚未见报道。本研究对比了口服镇痛药物的疗效和安全性，表明SNS对痔术后疼痛疗效确切，实用性强，更适合于术后中、重度疼痛，与陈申旭等［7］研究结果一致。

本研究预实验时曾使用经皮电极刺激，无效，而骶神经刺激器植入术操作复杂、费用高昂且并发症较多，故最终采用针刺＋电刺激的方式。选取第4骶后孔作为刺激部位，是因为其对应的S4神经主要支配肛周，可引起肛门收缩、舒张反应和直肠牵拉感，不支配下肢肌肉；低位操作负损伤更少；第4骶孔中还有部分包括感觉在内的其他神经分支行经［8］。SNS止痛的机制较复杂，很可能是多种机制共同作用的结果：1）针刺和高频连续电波抑制了感觉神经，阻止了疼痛信号的传递；2）双向调节的作用通过刺激运动神经调节盆底肌群的痉挛状态，缓解了肌肉、血管痉挛和疼痛；3）SNS导致肛管最大收缩压、最大静息压增高，产生便意及排便急迫感的直肠感觉阈值降低［9］，起到了中枢去敏化的作用；4）SNS调节肠道蠕动和排尿功能［4］，减少了术后便秘和尿潴留，从而间接减少疼痛的发生［10］。

由于肛周感觉神经呈网状分布，本研究不可能阻断所有感觉神经，因此双向调节盆底肌群的痉挛状态的作用不容忽视，提示痔术后疼痛的构成不是单一的。鉴于SNS的复杂性和多样性，尚需要更多的病例和实验去观察。另外，刺激的频率和强度也需进一步摸索。该疗法的不足在于，针对体质较胖或解剖异常的患者，神经应答操作艰难，并且电针容易移位，不易达到止痛疗效。

SNS止痛的原理虽然尚不清楚，但是疗效却十分明显。进一步从神经生理学方面研究可能会增加对盆底的认识（包括泌尿和肛门直肠系统），从解剖的层面上升为更多功能方面的层面，SNS应用也将更加宽广［5］。

［1］侯翔宇，王维林.骶神经刺激治疗神经原性排便功能障碍的进展［J］.中国临床康复，2004，8（26）：5650－5651.

［2］Shaker HS，Hassouna M.Sacral root neuromodulation：an effective treatment for refractory urge inconvenience［J］.The Journal of Urology，1998，159（5）：1516－1519.

［3］Österberg A，Graf W，Eeg OK，etal.Is electrostimulation of the pelvic floor an effective treatment for neurogenic faecal incontinence？［J］.Scandinavian Journal of Gastroenterology，1999，34（3）：319－324.

［4］Mowatt G，Glazener C，Jarrett M.Scaral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults［J］.The Cochrane Collaboration，2007，4：1－25.

［5］Spinelli M.The future of the sacral nerve stimulation［J］.Pelviperineology，2007，26：17－18.

［6］张锡滔.经皮穴位电刺激治疗混合痔术后疼痛的临床研究［D］.广州：南方医科大学，2013.

［7］陈申旭，张馥晴，汪司右.电针阴部神经刺激疗法治疗女性压力性尿失禁临床研究［J］.针灸临床杂志，2014，30（3）：5－8.

［8］金莹，郭红燕，贺豪杰.电刺激疗法治疗慢性盆腔痛及痛经［J］.中国微创外科杂志，2014，14（5）：461－463.

［9］Marcelissen T，Jacobs R，Van Kerrebroeck P，etal.Sacral neuromodulation as a treatment for chronic pelvic pain［J］.The Journal of Urology，2011，186（2）：387－393.

［10］Martellucci J，Naldini G，Carriero A.Sacral nerve modulation in the treatment of chronic pelvic pain［J］.International Journal of Colorectal Disease，2012，27（7）：921－926.