生物反馈电刺激家庭康复器治疗盆底功能障碍疾病效果分析

林碧英刘玉云

生物反馈电刺激家庭康复器治疗盆底功能障碍疾病效果分析

林碧英①刘玉云②

目的：分析生物反馈电刺激＋家庭康复器盆底肌锻练治疗盆底功能障碍疾病的临床效果。方法：选取2013年7月-2014年3月，在本院分娩产妇，筛查诊断为盆底功能障碍性疾病120例。盆底肌力均小于Ⅲ级，分为治疗组与对照组，每组各60例。治疗组给予生物反馈电刺激＋家庭康复器治疗，对照组给予盆底肌功能锻练，3个月后复查，观察两组患者肌力强度与盆底功能障碍症状缓解情况。结果：治疗后，盆底肌力强度不同程度恢复，治疗组有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：盆底肌锻练能提高盆底肌强度及治疗盆底功能障碍性疾病，电刺激生物反馈＋家庭康复器治疗较单纯性盆底肌锻练治疗效果更佳。

盆底功能障碍； 盆底肌锻练； 电刺激生物反馈； 家庭康复器

女性的盆底主要是由肌肉和筋膜组成，它像吊床一样，在会阴、肛门处托起膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，维持我们的性生活快感，排尿动作，排便等多项生理功能。盆底的结缔组织及弹性纤维主要由胶原蛋白和弹性蛋白组成，两者对于维持女性盆底结构和功能完整性及弹性和韧性发挥重要作用[1]。正常人在妊娠、分娩的过程中，不可避免地对盆底肌肉造成不同程度的损伤，由于盆底支持组织松弛所引起的盆腔器官解剖和功能的异常导致盆底肌肉功能障碍，轻者表现阴道松驰、性生活不满意或小腹坠胀，腰背痛，尿频（尿潴留）便秘等轻度不适，重者出现尿失禁、子宫脱垂、阴道壁膨出、痔疮、耻骨联合分离等疾病，造成难以言状的痛苦，影响生活质量，甚至造成家庭不和谐。肥胖、慢性咳嗽、便秘，雌激素下降，泌尿生殖感染等也是盆底功能障碍疾病高危因素。根据我国调查资料显示：我国的女性45％有不同程度的盆底功能障碍、性生活质量下降。约有1/5产妇在产后有尿失禁情况，约1/4～1/2成年妇女有尿失禁经历，1/4的65岁以上老人和妇女都患有不同程度的尿失禁。专家呼吁全社会重视及关爱妇女盆底功能障碍疾病的防治，广大妇女有此现象应尽早治疗。本院位于粤东欠发达的山区县，首家引进盆底康复治疗仪治疗女性盆底功能障碍性疾病120例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月-2014年3月，产后42 d返院复诊，本院筛查诊断为盆底功能障碍性疾病120例妇女，治疗组60例，诊断为尿失禁患者20例，子宫脱垂8例（Ⅰ度4例、Ⅱ度轻型4例），阴道壁膨出32例，盆底肌力0级2例，Ⅰ级6例，Ⅱ级24例，Ⅲ级28例：对照组60例，尿失禁患者19例，阴道壁膨出33例，子宫脱垂8例（Ⅰ度5例、Ⅱ度轻型3例），盆底肌力0级3例，Ⅰ级5例，Ⅱ级25例，Ⅲ级27例。入选者年龄20～45岁，平均28岁，两组在年龄、分娩方式、分娩次数等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究与方法 于产后6周用神经肌肉电刺激治疗仪对Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力进行检测，盆底肌肉持续收缩0 s为0级，持续1 s为Ⅰ级，持续2 s为Ⅱ级，持续3 s为Ⅲ极，持续4 s为IV级，持续5 s及以上为Ⅴ级，并对肌力进行评价，120例肌力均小于Ⅲ级。两组在年龄、肌力强度、病情等情况无统计学意义（P＞0.05）。对照组行盆底功能锻练；治疗组给予电刺激生物反馈＋家庭康复器治疗，3个月后比较疗效。

对照组：产后42 d进行Kegel运动即有意识地自主性、反复的、有节律的进行缩紧肛门阴道的动作，主要以肛提肌为主使盆底肌肉收缩，每次持续收缩盆底肌肉10 s，放松10 s，连续做15 min，3次/d，持续3个月后复查肌力强度、子宫脱垂、阴道壁膨出、尿失禁恢复情况。

治疗组：在对照组基础上加电刺激联合生物反馈加用阴道哑铃进行康复治疗，基本步骤为：（1）给予频率为8～32 Hz、脉宽为320～740 μs的电刺激和生物反馈，训练产妇学会I类肌纤维收缩及区分会阴与腹部的收缩；（2）给予频率为20～80 Hz、脉宽为20～320 μs的电刺激和生物反馈，让产妇学习Ⅱ类肌纤维收缩，锻炼Ⅱ类肌纤维肌力；（3）给予I类与Ⅱ类肌纤维生物反馈训练模块，让患者跟着模块训练，加强产妇的I类与Ⅱ类肌纤维肌力；（4）给予各种场景（如上下楼、搬重物、抱小孩等）的生物反馈训练模块，让患者跟着模块训练；（5）给予A3反射的生物反馈训练，而且需要训练产妇在咳嗽时收缩盆底肌肉；（6）给予会阴-腹部肌肉协调收缩的生物反馈锻炼模块，让患者跟着模块训练，训练患者在直立体位时会阴-腹部协调收缩[2-3]。关键分清是I类肌纤维还是Ⅱ类肌纤维受损后，根据患者盆底肌力、症状、个体化情况选择不同强度的电刺激生物反馈，A3场景等反射模块进行盆底肌肉康复治疗。每周2～3次，每次20～30 min。10～15次治疗为一疗程，再根据患者掌握盆底肌群收缩情况，在疗程第8～12次治疗后给予家庭康复治疗器（即阴道哑铃），阴道哑铃训练方法：将不同重量的阴道哑铃置入阴道内，让患者收缩阴道夹持住，训练时从最轻的球囊开始，收缩盆底肌肉使康复器在阴道保持1 min，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，通过逐渐增加阴道哑铃重量以增强患者阴道的收缩力，方案为每次持续20 min，1次/d，持续3个月，正确指导其在家巩固疗效锻练，练习3个月后复查盆底肌力强度、子宫脱垂、阴道壁膨出、尿失禁恢复情况[2]。

1.3 诊断标准 尿失禁及脏器脱垂分度按“妇产科”第7版POP-Q评分。

1.4 疗效评定标准 治愈：解剖位置恢复正常，盆底I类、Ⅱ类肌纤维的肌力能够恢复至4级以上，患者用力向下屏气时未见子宫、阴道壁下移，漏尿自觉症状消失。显效：盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力能够恢复至3级，子宫脱垂减轻，阴道膨出的程度较治疗前轻，漏尿、尿频、尿急等自觉症状减轻。无效：解剖位置或自觉症状与治疗前无变化。有效=治愈+显效[4]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底肌力恢复情况 治疗前两组肌力分级差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，治疗组盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力恢复至3级有58例，有效率达96.67％，对照组恢复至3级有34例，有效率达56.67％，治疗组有效率高于对照组，肌力分级比较差异具有统计学意义（ χ2=152.02，P＜0.05）。可见应用神经肌肉电刺激生物反馈＋家庭康复器对恢复盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力效果明显，可改善及治愈盆底功能障碍性疾病，见表1。

表1 两组疗效情况比较 例（％）

2.2 两组子宫脱垂、阴道壁脱出、尿失禁的治疗效果情况 治疗前两组差异无统计学意义（P＜0.05），治疗后，治疗组子宫脱垂8例显效，有效率达100％，阴道壁脱出31例有效，有效率达96.87％，尿失禁19例有效，有效率达95.00％，有效率明显高于对照组，两者之间存在差异，有统计学意义（P＜0.01）可见对于I度、Ⅱ度轻型的子宫脱垂治疗效果佳、对阴道壁脱出、尿失禁等盆底功能障碍疾病应用神经肌肉电刺激生物反馈＋家庭康复器治疗效果明显，能预防及治愈该类疾病，见表2。

表2 两组子宫脱垂、阴道壁脱出、尿失禁治疗后疗效比较 ％

3 讨论

3.1 妊娠对盆底胶原的影响 盆底的结缔组织主要由I型胶原和Ⅲ型胶原组成。强度较大、直径较粗的I型胶原对盆底起支撑作用；弹性较大、直径较细的Ⅲ型胶原与盆底组织的弹性有关。胶原纤维主要由成纤维细胞合成，由于妊娠期血清孕酮水平升高以及多种激素、细胞因子水平的改变，使得盆底结缔组织中胶原蛋白I、Ⅲ型合成减少，盆底韧带胶原在胎盘激素的作用下溶解增加，含量减少，使韧带松弛。由于妊娠期激素水平的增加，诱发盆底组织、膀胱颈以及尿道胶原纤维变性，胶原质量缺陷。妊娠期随着子宫增大，盆底组织发生生理性改变，为适应阴道分娩，胶原纤维发生压力性松弛、分子改组、纤维移动以达到生理性伸张。胶原分子之间的共价交联减少，强度有所降低，盆底结缔组织中胶原蛋白比例、形态结构及其代谢异常均会减弱盆底结缔组织及尿道周围组织的支持力量，进而导致盆底功能障碍性疾病[1]。

3.2 妊娠与分娩对弹性纤维的重塑 弹性蛋白是构成弹性纤维的主要成分，参与组成细胞外基质，赋予组织器官弹性，女性生殖器官富含弹性纤维，在大多数成年组织中其周转缓慢，但在生殖器官中通过妊娠和分娩会经历大量重塑。为适应妊娠和分娩，生殖道组织中弹力蛋白在妊娠期增加，分娩时大量降解，产后再合成，使生殖道组织恢复到妊娠前状态。多种外界因素的影响最终导致弹性纤维自身稳定状态的失调，进而可引起盆底功能障碍性疾病[1]。

3.3 妊娠与分娩对盆底的损伤 妊娠期子宫逐渐增大，体重逐渐增加，因而腹腔压力也逐渐加大，盆腔支持组织受到腹腔压力也不断增加，盆腔肌肉代偿性增加肌肉收缩力度及时间，阴道分娩时胎头过大，第二产程延长，胎头吸引产和产钳助产等对盆底肌肉、筋膜、韧带产生严重压迫及扩张，分娩侧切或盆腔手术的损伤，而导致肌纤维撕裂、血管阻断及去神经改变、使剩余有功能肌肉代偿性增加收缩力度和时间，使盆腔最大肌电位值下降，长期慢性牵拉及孕期松弛素作用下，出现失代偿后，肌肉收缩力度的疲劳度指标增加，造成肌肉的持续收缩能力下降。而使肌肉、筋膜、韧带逐渐发生松弛，总体上盆腔支持组织张力减退而导致子宫脱垂、阴道壁脱出、尿失禁[4]。

妊娠期右旋的子宫压迫右侧髂静脉，导致血液回流障碍，盆底组织长久得不到缓解会缺氧导致代谢失衡。阴道分娩时胎头对盆底肌和神经产生机械压迫和扩张，使这些肌肉神经被牵拉和损伤，导致其所支配的肌纤维功能缺陷。相关文献通过神经电生理研究发现，分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍在盆腔脏器脱垂和尿失禁患者尤为明显，神经障碍可导致局部肌肉萎缩变薄，张力变低盆底神经损伤所致盆底肌肉薄弱，引起盆底支持及压力传导障碍，参与了盆腔脏器脱垂和尿失禁的发生。分娩时产道的扩张，可使盆底肌纤维受到不可避免的牵拉，膀胱尿道后角发生改变，部分尿道横纹肌失去神经作用，盆底肌支持力量削弱[5]。

3.4 发生盆底功能障碍性疾病的原因

3.4.1 胶原蛋白 是构成细胞外基质的结构蛋白质，对维持盆底支持组织的弹性和韧性起重要作用。弹性蛋白是构成弹性纤维的主要成分，弹性蛋白重塑及其相关成分的变化对于维持女性盆底结构和功能完整性发挥重要作用[6]。妊娠对盆底胶原的影响、妊娠与分娩对弹性纤维的重塑及对盆底的损伤，均是女性盆底功能障碍性疾病的高危因素。绝经后，由于体内雌激素减少、缺乏导致盆底支持组织张力下降，余燕等[7]研究阐明盆底肌纤维中胶原蛋白I、Ⅲ型含量明显减少，胶原比例下降，胶原直径变细，肌纤维排列松散导致支持力量减弱、弹性差。绝经后，盆底支持组织血供及神经再生能力下降，逐渐萎缩，肌纤维发生退引性变、肌肉松弛而使脏器脱垂。肥胖、慢性咳嗽、便秘、泌尿生殖感染等也是盆底功能障碍疾病高危因素。

3.4.2 阴道分娩 人们认为在妊娠及分娩过程中，肌肉损伤及神经支配的退行性改变与盆底功能障碍性疾病（PFD）有关，阴道分娩被普遍认为是导致盆腔器官脱垂（POP）的高危因素，难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，导致产后压力性尿失禁（SUI）的发生。相关文献研究发现第二产程长短、胎头周径、会阴切开术及出生体重均为产后SUI的危险因素。

3.4.3 衰老和性激素水平 雌激素是保持组织结构张力、胶原含量、血供及神经再生所必需的重要因子，多数患者在绝经后出现严重的盆底功能障碍性疾病[8-9]。

3.5 生物反馈电刺激联合盆底肌功能训练加阴道哑铃训练在产后盆底康复治疗原理 盆底肌训练和阴道哑铃训练配合电刺激可增强盆底肌及尿道周围横纹肌功能，引起肾上腺素受体兴奋，使膀胱颈及尿道近端收缩，提高尿道关闭压，增加膀胱颈的封闭性，促进弹性纤维的重塑，从而加强治疗效果[10]。

3.5.1 盆底肌训练 指有意识地通过反复自主的、有节律的对以肛提肌为主的盆底肌肉进行收缩训练，改善盆底肌的血液循环，促进神经肌肉细胞的兴奋性和敏感性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞[6]。促进盆底肌的张力恢复和神经细胞功能的恢复，增加盆底肌的紧张度和收缩力[11]。以加强控尿能力及盆底肌肉力量，从而改善尿道、肛门括约肌的功能，对尿失禁、子宫脱垂等盆底功能障碍疾病治疗起一定作用。

3.5.2 电刺激生物反馈＋家庭康复器治疗 通过放置在阴道内电极，检测、评估盆底肌肉的肌力情况和纤维受损类型，制定出个性化的治疗方案，针对不同患者采用不同频率、不同脉宽、不同强度的电刺激，不同效果的生物反馈模式，结合独有的A3反射、场景反射的训练，刺激肌肉收缩，诱导神经反射，抑制膀胱逼尿肌收缩，肌肉放松，离子导入，增加血液循环等，让盆底肌群被动性收缩，通过提供反馈信息，指导进行正确的盆底肌训练的各种方法配合盆底肌训练，控制不良的盆底肌群收缩，达到准确收缩松弛的肌群，另外还刺激盆底肌的支配神经，唤醒被损伤的盆底神经、肌肉，使神经增强肌肉收缩，防治肌肉萎缩，电刺激还能兴奋阴部神经，改善盆底肌肉血液循环和营养以保持正常代谢功能，促进肌纤维代偿性增生和终末运动单位增加。并促进神经兴奋和传导功能的恢复，从而使盆底神经运动功能恢复正常，并增强阴道紧缩度，提高性生活质量，同时有利于预防和治疗盆底障碍性疾病，而达到治疗作用[4，9]。本研究及相关文献研究均提示电刺激生物反馈＋家庭康复器治疗盆底功能障碍性病的有效率高于对照组，肌力强度恢复优于对照组[12-13]。提示生物反馈联合电刺激能有效地收缩尿道口、阴道、肛门周围的肌肉，刺激尿道括约肌，抑制膀胱收缩功能，显著促进产后盆底康复，预防产后盆底功能障碍[14-16]。因此认为电刺激生物反馈+家庭康复器及盆底肌功能训练有利于产后盆底功能障碍性疾病的恢复，电刺激生物反馈+家庭康复器治疗效果更佳，值得临床推产。

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Alysis of Biofeedback Electrical Stimulation Treatment of Pelvic Floor Dysfunction Disease Effect of Family Rehabilitation

LIN Bi-ying，LIU Yu-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：127-130

Objective：To analyze the clinical effect of biofeedback electrical stimulation， and family rehabilitation pelvic muscle exercises in the treatment of pelvic floor dysfunction diseases. Method：120 cases of maternal， prenatal screening and diagnosis for pelvic floor dysfunction were selected from July 2013 to March 2014 in our hospital.They were randomly divided into the treatment group and the control group，60 cases in each group.The treatment group was given biofeedback electrical stimulation and family rehabilitation therapy， the control group was only received pelvic floor muscle training， 3 months after treatment， two groups were observed in patients with muscle strength and pelvic floor dysfunction symptoms.Result： After rehabilitation， the pelvic floor muscle strength have different degrees of recovery， the effective rate of the treatment group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： Pelvic floor muscle training can improve the myodynamia of pelvic floor strength， so as to achieve the treatment of pelvic floor dysfunction， biofeedback electrical stimulation and rehabilitation treatment of pelvic floor with family muscle training therapy effect is better.

Pelvic floor dysfunction； Pelvic muscle exercise； Electrical stimulation biofeedback； Family rehabilitation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.044

2014-05-11） （本文编辑：周亚杰）

①广东省揭西县妇幼保健院 广东 揭西 515400

林碧英

First-author’s address：Guangdong Jiexi Maternal and Child Health Care Hospital，Jiexi 515400，China