子宫肌瘤剔除术的不同手术方法临床效果比较

郭 萍李 玲

子宫肌瘤剔除术的不同手术方法临床效果比较

郭 萍①李 玲①

目的：比较经腹子宫肌瘤剔除术（TAM）和腹腔镜子宫剔除术（LM）的临床效果和特点。方法：回顾性分析2012年1月-2014年5月在本院行经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术的98例患者临床资料，按手术形式分为TAM组和LM组，其中LM组67例，TAM组31例。对比分析两组患者的手术时间、手术中出血量、住院日期以及术后恢复情况。结果：两组手术均获成功，术中无一例发生周围邻近器官损伤。观察组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率依次为（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.9％；对照组分别为（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、25.8％，两组比较，差异均有统计学意义P＜0.05）。结论：TAM适应证较为广泛，不受肌瘤部位和大小限制；LM手术出血少、术后恢复快、创伤小，具体操作中，可根据手术技巧及操作步骤应该灵活掌握，扩大腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证。

经腹； 腹腔镜； 子宫肌瘤剔除术； 分析

子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率达20％～30％[1]，临床表现为月经失调、腹痛、尿频、不孕等，严重影响女性的生活质量。近年来，随着妇女自身保健意识的增强和健康体检的普及，其发病率似有增加的趋势，且子宫的生理功能和机体器官的完整性逐渐受到重视，使得子宫肌瘤剔除术也日益增加[2]。而随着妇科腹腔镜技术不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为手术医生和患者的首选。一些特殊部位的子宫肌瘤在腹腔镜下剔除有一定的困难和风险，传统观点认为选择开腹手术为宜，因此两种手术方法在治疗上各有优劣。本次研究选择对象共98例，均为近3年在本院行以上两种手术方式的患者，对其临床资料进行回顾性分析，现将详细情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月-2014年5月在本院进行子宫肌瘤剔除术患者98例，单发肌瘤，肌瘤直径6～12 cm为纳入对象。根据患者手术方式分为两组，LM组：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术67例（其中包括肌壁间肌瘤31例，浆膜下肌瘤20例，阔韧带肌瘤5例，峡部肌瘤3例，宫角部肌瘤4例，宫颈肌瘤4例），年龄28～49岁，平均（37.6±4.5岁），肌瘤直径（8.2±1.6）cm；TAM组：腹式特殊部位子宫肌瘤剔除术31例（其中肌壁间肌瘤10例，浆膜下肌瘤5例，阔韧带肌瘤6例，峡部肌瘤2例，宫角部肌瘤2例，宫颈肌瘤6例），年龄27～48岁，平均（36.9±4.8岁），肌瘤直径（8.6±1.8）cm。两组患者年龄和肌瘤直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 TAM组用气管内插管全身麻醉或腰麻＋连续硬膜外麻，取仰卧位进行传统手术方法。LM组均用气管内插管全身麻醉，取头低膀胱截石位，采取常规的气腹穿刺并放置举宫器和脐部置镜。在子宫肌瘤旁宫肌层注射催产素20 U，根据肌瘤大小、肌瘤位置来选择切口方向以及大小，通常情况下，切口长度为肌瘤直径的3/4。用单极电钩切开肌膜，然后再用两齿钳夹、牵引肌瘤，最后用电切清除干净。切完后可选择2号可吸收线根据剥离创面单层缝合创口，用子宫旋切器将肌瘤粉碎后取出送检。

1.3 效果评定 手术时间是从麻醉成功到手术结束的时间；手术出血量按手术时测量并综合手术前后血红蛋白之差计算[3]；住院时间是指手术完到出院的时间，对比3项指标并结合临床恢复效果。

1.4 统计学处理 统计学软件使用SPSS 19.0版，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后情况比较 两组手术均获成功，观察组无一例中转开腹，两组均无一例发生周围器官损伤。LM组手术时间、出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率与TAM组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 并发症 LM组除6例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100％；TAM组有2例切口出现硬结红肿反应，经理疗后好转。

表1 两组患者各项观察指标比较

3 讨论

据统计，我国大约有25％的生育期女性患有子宫肌瘤，它是最常见的妇科肿瘤之一，恶变率很低，不超过0.5％[4]。患者的临床症状、肌瘤生长速度、和生育状态，是行子宫肌瘤剔除术需考虑的主要方面。对于肌瘤径线大于3 cm且临床症状较为明显的患者，一般需要动手术。子宫剔除术可以最大限度的保留患者的生育能力，还能够维系子宫的生理功能[5]。随着医疗水平的进步和人们生活水平的提高，要求在手术中保留器官和其功能的患者越来越多，这种现象也给手术方式的选择，特别是复杂病例，带来巨大挑战。

对比腹腔镜下肌瘤剔除术和经腹子宫肌瘤剔除术发现，腹腔镜下肌瘤剔除术具有切口小、创伤轻、出血少等明显优势，但经腹子宫肌瘤剔除术的适应证较为广泛，不会受到肌瘤位置、大小限制[6]。腹腔子宫肌瘤剔除术需要减少术中出血量，这要在创面止血和切口缝合上下功夫，正确的层次分离是减少出血量的关键所在，肌瘤剥离前，在其周边注射垂体后叶素也可以达到减少出血量的效果[7]。在行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时，应合理分析其适应症范围，这是手术成败的关键。徐伟芬等[8]的研究表明，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证范围包括：直径＜9 cm的肌壁间肌瘤，肌瘤数量最好在3个以内；直径＜9 cm的浆膜下子宫肌瘤；如果子宫后壁肌瘤和嵌入肌层太深，就需要医生有很好的腹腔镜下缝合技术[9]。唐超群等[10]的研究认为，如果肌瘤直径＞6 cm，就表示子宫创口大，在腹腔镜下缝合非常困难，会出现较大的出血量，要慎重考虑。对于复杂困难的LM，可以用如下方法减少出血：术中对子宫动脉使用钛夹钳进行暂时阻断，直至缝合完毕，这样在不影响子宫功能的情况下有效减少了术中出血；将输尿管红外线显示系统应用于宫颈肌瘤和子宫下段侧壁肌瘤，可以明确输尿管方位，使肌瘤剔除、创面止血更为安全、快速[11]。

本文结果显示，LM组术中出血量、肛门排气时间、住院时间及术后病率均低于TAM组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。过去对于特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、峡部肌瘤、宫角肌瘤及宫颈肌瘤，由于要求较高的腹腔镜缝合技术及出血多、易损伤周围脏器，被列为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的禁忌证[12]。但近年来随着腹腔镜器械发展以及医生技术水平的不断提高，一些专家已提出腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的位置及大小无严格限制[8]。本院对67例患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术包括12例特殊部位的子宫肌瘤，过程均顺利，所有患者均无并发症发生，术中出血减少，术后排气及住院时间均明显缩短。成功的经验说明，当腹腔镜下常规部位子宫肌瘤剔除技术提高以及经验积累到一定程度后，腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术也可顺利完成。

同时对于浆膜下的表浅肌瘤，在腹腔镜下通过电凝和简单的缝合对合子宫切口，手术难度较小；对于特殊部位的子宫肌瘤，手术难度明显增加。由于视野和操作空间的限制，操作难度明显增加，缝合止血困难，并发症及中转开腹的几率也较多[13]。对合特殊部位子宫肌瘤剔除，必须通过高质量的缝合，才能达到彻底止血的目的，因此腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术的关键在于缝合[14]。术者对侧的肌瘤采取纵切口或斜行向上的切口，近术者端的肌瘤纵切口较有利于缝合。缝合既可采取间断缝合，也可采取连续缝合，若肌瘤直径较大，则予两层缝合，残腔内层组织连续缝合，既能达到很好的止血效果又可降低切口的张力，外层连续缝合。无论哪种缝合方式，目的是完全关闭瘤腔，减少术后渗血及继发感染[15]。

综上所述，对于子宫肌瘤的常见发病部位首选的手术方法为腹腔镜手术，而对于特殊部位的子宫肌瘤，对有一定腹腔镜手术经验的医生是可行、安全、有效的，手术技巧及操作步骤应该灵活掌握。如何更好地减少手术时间、术中出血量及扩大腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证，仍需要增加更多的手术病例，遵循学习曲线，循序渐进，逐步积累经验。

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Clinical Effect Comparison of Different Operation Methods Myomectomy

GUO Ping， LI Ling.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：073-076

Objective： To compare the clinical efficacy and characteristics between transabdominal myomectomy（TAM） and laparoscopic myomectomy（LM）. Method： The clinical data of 98 patients who performed TAM or LM from January 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed. According to the operation modes， patients were divided into TAM group （n=67） and LM group （n=31）. Comparison and analysis of operation duration， intra-operative blood loss，hospitalization period and postoperative recovery between the two groups were performed. Result： Operations were all succeed in both groups and no adjacent organ injury happened. The operation duration， intral-operative blood loss， anus exhausting time， postoperative hospitalization period and postoperative morbidity of the observation group was （113±13.7）min， （99±11.9）mL， （33.4±6.3）h， （5.3±0.8）d and 8.9％ respectively， and （83±7.2）min， （124±15）mL，（54±9.6）h， （7.2±0.6）d and 25.8％ for the control group. The differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： TAM carries a wider scope of indications without being limited by the site and size of fibroid； while LM holds characteristics of less intra-operative blood loss， speedy post-operative and smaller injury. For specific operations，surgical techniques and operation procedures can be adopted flexibly to extend the scope of LM indications.

Abdominal； Laparoscope； Uterine fibroids rejecting operation； Analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.026

2014-08-25） （本文编辑：王宇）

①辽宁省兴城市人民医院 辽宁 兴城 125100

郭萍

First-author’s address： Xingcheng People’s Hospital of Liaoning Province， Xingcheng 125100， China