Friedman家庭评估模式在肺癌静脉化疗期病人护理中的应用

匡晓红，孙凤英，龚正华

静脉化疗是治疗中晚期肺癌的主要手段之一。病人在接受肺癌化疗期间，一方面要面对化疗药物的毒副反应和较大的经济压力；另一方面承担着较大的心理压力，其家庭成员和主要照护者的身体健康和生活质量也受到很大的影响。本研究对初次接受静脉化疗的病人使用Friedman家庭评估模式评估后进行针对性护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 对象和方法

1．1 研究对象 观察2012年1月—2014年6月在我院住院的肺癌病人共100例。入组条件：①病人具有明确的细胞学或组织学证据确诊为肺癌，且为初次接受静脉化疗；②病人或其授权委托人同意接受本研究；③病人无精神疾病或其他影响生活质量的严重基础疾病。入组病人100例，男59例，女41例，年龄（56．9±28．4）岁；肿瘤病理类型：鳞癌37例，腺癌28例，小细胞癌22例，其他13例；病人入组时Karnofsky功能状态评分（67．5±13．4）分，入组时预期生存时间均＞3个月。100例病人按随机数字表法分为干预组和对照组，干预组51例，对照组49例，两组病人性别、年龄、疾病分期、病理类型等比较差异均无统计学意义，具有可比性。每例病人入组时指定1名家庭成员（配偶、父母或子女）为其主要照顾者参加研究，照顾者应承担病人住院期间及出院后的主要日常照护工作，能和调查人员沟通交流，无精神障碍等疾病。两组照顾者的年龄、性别、文化程度、体力状态等比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究方案得到病人及其家属的书面知情同意，并得到本院医学伦理委员会的许可。

1．2 方法

1．2．1 干预方法 对照组采用常规护理方法，在病人入院、住院期间及出院时分阶段进行护理指导，包括用药护理、心理护理等。干预组在病人接受第1次化疗前，由研究者采用Friedman家庭评估模式对病人进行评估并给予护理干预。①评估病人家庭：对病人家庭进行6个方面的评估，包括一般资料（家庭成员结构、社会阶层、文化层次、宗教信仰等）、家庭环境情况（社区及居家环境）、家庭功能情况（感情功能、社会化功能、卫生保健功能）、家庭结构（角色权利、沟通交流等）、家庭的应对能力（家庭短期和长期压力、家庭应对能力、应对策略等）［1］；6个方面的内容由研究者对病人及主要家庭成员及主要照护者进行详细沟通后获得。②个性化护理方案及实施：研究者依据评估结果对病人及其家庭成员制定相关个性化整体护理措施，包括病人在整个化疗周期内主要的护理问题及处理预案，病人及其家庭成员的心理干预方法，制订书面护理计划后报护士长审核后由责任护士实施，护士长按期进行考察。③宣传材料：主要包括肿瘤防治相关知识、静脉化疗的注意事项、化疗期间的注意事项，如饮食调护、PICC导管的自我维护等，并提供研究人员的联系方式，方便病人咨询。④家庭访视：研究者在征得病人同意后2周对病人进行1次家庭访视，和病人及照顾者一起探讨战胜疾病的方法，对待疾病的正确态度等，也可利用网络等现代通讯工具进行“虚拟家访”。两组病人在入组时及治疗第8周时分别进行1次肺癌病人生活质量评价（QLQ－LC43）问卷调查，其照顾者同步进行1次癌症病人照顾者生活质量调查表（CQOL－C）问卷调查，由被调查对象独立完成，研究者可做必要的提示，一般30min内完成。

1．2．2 研究工具 在治疗开始时和治疗第8周时使用肿瘤病人和照顾者生活质量评估表分别评估病人和主要照顾者的生活质量。

1．2．2．1 肺癌病人生活质量评价 采用肺癌病人生活质量测定量表（quality of life questionnaire－lung cancer，QLQ－LC43），QLQ－LC43是由 QLQ－C30（癌症病人生活质量测定量表30）和LC13（肺癌症状量表12）合并组成。该量表共30个项目，9个领域，其中包括1个整体生活质量量表、5个功能子量表（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）、3个症状量表（疲乏、恶心呕吐、疼痛）和6个单项测量项目（气促或呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难）；LC13则由专门针对肺癌症状13个条目组成，除了气促形成子量表，肺癌相关症状和治疗副反应都用单个条目表示［2］。

1．2．2．2 癌症病人照顾者生活质量调查表（CQOL－C）该量表分为身体健康、心理健康、社会健康和精神健康4个维度，中文版保留了35个条目，采用0级～10级评分，各条目得分相加为总分，总分越高表明生活质量越好［3］，该量表具有较好的信度和效度，本次研究预试验中本量表的Cronbach’sα系数达到0．824［4］。

1．2．3 统计学处理 采用SPSS 17．0统计软件进行统计学分析，两组计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组肺癌病人干预前后生活质量得分比较（见表1）

表1 两组肺癌病人干预前后生活质量得分比较（±s） 分

表1 两组肺癌病人干预前后生活质量得分比较（±s） 分

维度 治疗开始时治疗第8周干预组 对照组 t值P 干预组 对照组 t值P 0．289 0．682 3．75±0．57 4．33±0．94 －3．568 0．014功能领域 躯体 60．21±15．24 59．24±13．27 0．567 0．364 72．65±17．23 63．41±17．22 2．477 0．032角色 60．24±19．64 60．72±18．55 －0．128 0．838 69．33±12．74 62．42±17．46 1．356 0．041情绪 61．38±18．33 62．45±19．34 －0．486 0．541 77．54±22．41 59．34±18．67 3．728 0．012认知 69．54±21．31 68．27±18．65 0．521 0．405 78．77±18．94 69．31±17．58 2．433 0．034社会 48．37±17．33 46．31±15．66 0．276 0．662 55．37±15．38 47．22±18．24 2．559 0．028症状领域 疲倦 51．24±21．47 50．27±19．54 0．366 0．521 42．67±18．44 53．33±17．51 －6．783 0．000恶心呕吐 31．88±17．24 32．07±18．24 －0．273 0．674 23．47±15．87 26．55±14．23 －0．089 0．539疼痛 38．33±10．25 37．49±14．23 0．541 0．431 28．64±15．21 35．22±13．55 －1．567 0．063单项问题 气促 38．51±17．24 37．42±16．33 0．178 0．814 29．54±12．54 36．54±11．88 －2．226 0．037失眠 46．39±17．77 47．35±15．98 －0．224 0．742 28．22±15．68 44．36±12．89 －8．579 0．001食欲丧失 44．81±24．36 45．38±16．35 －0．109 0．954 36．24±17．65 43．88±17．62 －5．211 0．002便秘 34．25±17．54 36．48±18．24 －0．285 0．674 21．55±10．29 33．47±10．55 －4．432 0．006腹泻 28．66±15．98 29．53±14．37 －0．321 0．482 20．47±14．52 25．44±17．65 －2．224 0．041经济状况 35．42±18．53 36．21±18．34 －0．268 0．692 34．25±17．56 35．26±16．55 －0．256 0．722 LC13总分 39．57±17．56 40．23±18．62 －0．248 0．651 29．57±整体健康领域 4．89±0．82 4．80±0． 7710．44 35．61±17．82 －5．389 0．002

2．2 两组病人主要照护者生活质量比较（见表2）

表2 两组病人主要照护者生活质量比较（±s） 分

表2 两组病人主要照护者生活质量比较（±s） 分

时间 组别 人数 身体健康 心理健康 社会健康 精神健康 总分干预前 干预组 51 52．48±14．84 32．17±10．88 47．32±11．86 45．32±16．32 177．29±33．47对照组 49 53．37±15．64 32．65±12．47 45．62±13．44 43．28±18．27 175．92±36．95 t值 0．367 －0．214 0．128 0．204 0．311 P 0．257 0．368 0．658 0．395 0．428干预后 干预组 51 48．75±12．56 28．54±11．78 43．57±12．67 46．35±10．48 167．21±32．14对照组 49 42．65±17．351） 22．31±10．571） 37．15±13．551） 27．12±17．331） 129．23±27．561）t值 2．354 5．212 3．245 18．235 36．25 P 0．042 0．013 0．029 0．004 0． 0001）与本组干预前比较，P＜0．05。

3 讨论

有研究表明，肿瘤病人和家属在静脉化疗开始前均存在各种不良情绪［5］，病人主要表现为恐惧和焦虑、家属则普遍存在失望和悲观等消极情绪，既往护理模式主要是针对病人的负性情绪进行干预，较少顾及肿瘤病人的家庭成员及其主要照护者。晚期肿瘤病人的照护者常常存在以下负性身心体验［6］：对病人患病的事实的复杂情感反应（震惊、否认、不确定感）、亲属自身角色的社会功能的转变（正常工作、生活节奏被打乱，医疗费用的负担等）、照顾知识的缺乏（对化疗药物毒副反应等知识不了解）等，使病人的主要照护者身体疲劳明显，生活质量下降，抑郁、焦虑等心理疲劳发病率也较高。有研究发现，肿瘤病人照顾者的中度以上躯体疲劳发生率在45%以上，中度以上精神疲劳的发病率在55%以上［7］。照顾者疲劳主要表现为食欲减退、睡眠障碍、注意力不集中等躯体症状和严重焦虑或抑郁等精神症状，严重者可能使照护者出现自杀等极端行为［8］。

Friedman家庭评估模式由美国加州州立大学护理研究院主席Friedman［1］教授提出，其核心是家庭结构、功能及家庭与社会系统的关系。该模式以整个家庭单位为护理对象，它认为，家庭是开放的有运转要求的社会亚系统，它需要不断获取能量，维持其成长和发展，完成各阶段的任务，并与外部世界不断进行能量交换的相互作用，家庭作为一个社会系统，既要完成为家庭成员服务的功能，也要完成为社会服务的功能。该理论以家庭健康为中心，通过对家庭的评估，采用整体、系统和互动的护理方式对家庭进行整体护理，达到增强家庭对健康的作用［9］。

本研究结果显示，对肺癌化疗病人实行Friedman家庭评估模式指导下的整体护理模式，改变了以往临床上只重视对病人的护理干预支持而忽视对病人家庭成员（主要照顾者）支持的现状。我们将肺癌病人及其主要照顾者作为一个整体进行评估，制订护理计划，注重了病人和家庭成员之间的互动交流和互相影响。肺癌化疗病人的生活质量受多种因素的影响，家庭和社会支持是其中最主要的因素之一［10］。因此，对肺癌化疗病人的家庭成员（主要照顾者）进行早期护理干预，提高照顾者生活质量，从而使病人获得的家庭支持增多，进而有助于改善肺癌病人在化疗期间的生活质量，达到医护人员－病人－家属三方的相互促进和良性循环，这对于晚期肿瘤病人来说尤其重要。

4 小结

现代护理学理念的发展提倡以病人为中心的整体护理模式，其思想主要包括：①疾病与病人是一个整体；②生物学意义与社会学意义的人是一个整体；③病人和社会是一个整体；④病人和生物圈是一个整体；⑤病人从入院到出院是一个连贯的整体过程。责任制整体护理更强调责任人在“以人为本”的理念引导下，按照护理程序将病人视为生理、心理、社会等共同影响下的一个整体，为服务对象提供连续的、个性化的生理、心理上的照护［11］。Friedman家庭评估模式将初次接受静脉化疗的病人及其主要照护者同时纳入护理对象，使病人及其照护者在整个化疗周期内都能得到护理人员的照护，从而更好地度过化疗期，使病人、照护者的生活质量得到提高。

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