门静脉高压断流术后消化道再出血的治疗和预防

郑才锋 张书培

门静脉高压断流术后消化道再出血的治疗和预防

郑才锋 张书培

目的探讨门静脉高压症行断流术后出现消化道再出血的治疗和预防方法。方法选取2005年1月至2012年1月在我院接受门静脉高压断流术后出现消化道再出血的27例患者，对其临床资料进行回顾性分析。其中20例经保守止血后进行手术治疗，7例进行非手术治疗，对所有患者均制定适宜的治疗计划，记录患者恢复情况。结果手术治疗20例中，18例停止出血，死亡2例，其中1例为肝功能衰竭死亡，1例因自身凝血功能差导致腹腔持续渗血，死于失血性休克。非手术治疗7例中，5例治愈，死亡2例，其中1例因出现大量腹水和明显黄疸无法实施急诊手术而突发大量出血死亡，1例死于肝衰竭。结论对于门静脉高压断流术后出现消化道再出血的患者，应根据出血量和肝脏情况积极地进行手术或保守疗法。同时做好术前充分准备，注重心理疏导、术中规范操作和术后生活指导，是预防再出血的关键。

门静脉高压；断流术；消化道出血；预防；治疗

门静脉高压症是指在门静脉未加阻断情况下测得的压力超过2.35Kpa的表现症状，门静脉压力增高可能导致食管胃底静脉曲张破裂出血、脾脏肿大、脾功能亢进以及腹水等并发症。其中食管胃底大出血的危害性最大，一旦发生出血，两年内再出血可能性在70%～80%[1]。门奇静脉断流术是近年来治疗门脉高压并发消化道出血疗效最好也最常用的手术方法。但是，断流术存在一定缺陷，据william等[2]报道断流术致消化道再出血的发生率在10%～20%。而我院接受断流术后发生再出血的比例为5.9%。现将我院接受断流术后发生消化道再出血的27例，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2005年1月至2012年1月本院收治27例经脾脏切除和贲门周围血管断流术后发生再出血的门静脉高压症患者，其中男17例，女10例。年龄30～65岁，平均年龄49岁。肝功能分级：Child A级9例，Child B级10例，Child C级8例。乙型病毒性肝炎后肝硬化25例，丙型病毒性肝炎后肝硬化2例，其中4例伴有大量腹水。27例均有消化道出血史且在本院接受首次断流术法治疗，术后再出血时间为6个月～8年，平均5.7年。患者食管胃底静脉均存在中至重度曲张，经胃镜、核磁共振成像以及门静脉造影检查证实患者中存在急性胃黏膜病变9名，残留食管胃底静脉曲张再次破裂10例，门静脉血栓8例。

二、治疗方法

1.非手术治疗

针对出血量少以及诊断为急性胃黏膜出血者的7名患者实施非手术治疗方法，包括禁食，减压，抗休克，纠正电解质紊乱。搭配使用止血敏、氨甲环酸、卡巴洛克、奥美拉唑、凝血酶，立芷雪，维生素K1等止血药物。使用西咪替丁、哌仑西平等抑制胃液分泌药物以及降低门静脉高压药物如奥曲肽及垂体后叶素。同时对三腔两囊管实施压迫止血术[3]。

2.手术治疗

针对出血量多，经保守治疗48 h无效后的20例患者实施手术。术中发现断流不彻底6例，其中残留高位或异位食管支5例，残留膈肌角及胃底血管1例；应激性溃疡2例；新门静脉侧支3例；门静脉系统血栓形成9例。行高位食管支断离术6例；近端胃大部切除术2例；新门静脉侧支断流术3例；肠腔分流术4例；门静脉-下腔分流术3例；肠系膜下静脉-下腔分流术2例。

3.护理

医护人员对患者进行心理疏导，言语温柔，科学地分析病情，缓解患者的紧张和恐惧的情绪，降低其交感神经兴奋性从而减少出血，为手术成功做好铺垫。时刻关注患者的生命体征，准确观察血压，甲床，四肢温度及患者神智变化，根据尿量及呕（便）血量准确判断内出血量[4]。出血后及时灌肠，清空肠内积血。保证输血静脉通畅，以便随时进行加量输血。密切观察患者术后可能出现的肝功能衰竭、肝性脑病、乳糜漏以及再出血的发生，在手术完成后因个体制定术后并发症处理方案，保证在第一时间发现并及时处理，提高治愈率。

结果

27例患者均为消化道出血急诊入院，均先进行积极保守治疗，其中7例因再出血量少，且发于急性胃黏膜病变实施非手术治疗，其中5例经胃镜证实为门脉高压性胃炎，经止血、抗炎、抑制胃酸分泌、护理等非手术治疗后成功治愈。1例死于肝衰竭并发症，1例因出现大量腹水和明显黄疸无法实施急诊手术而突发大量出血死亡。手术治疗20例中，18例停止出血，死亡2例，其中1例为肝功能衰竭死亡，1例因自身凝血功能差导致腹腔持续渗血，术后3 d突然大量呕血死亡。成功23例，死亡4例，见表1 。

表1 27例患者治疗结果统计表[n（%）]

讨论

在治疗因肝硬化引发的门静脉高压症中，以脾切除加贲门周围离断术最为有效，通过将门、奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张的胃底静脉消退，防止再出血。切断静脉时，需要通过结扎切断与静脉并行的同名动脉。断流术直接针对食管胃底血管破裂，止血确切，目的性强，同时又解决了脾大和功能亢进的问题[5]。基本上不降低肝脏门静脉灌注，有助于维持肝功能的稳定，有效抑制肝性脑病的发生。手术操作相对简单，在临床上得到广泛运用。但门静脉断流术也存在着弊端，最大的缺点就是术后容易引发腹腔出血。

一、再出血原因

对断流术后再出血患者进行核磁共振门静脉血管成像和胃镜检查可查明出血原因。其主要原因包括以下几个方面：①胃底食管下端侧支血管丰富，周围有腹主动脉和膈肌等重要脏器，首次手术操作不规范很容易发生断流不彻底，特别是对隐蔽过深的高位食管支和异位食管支的遗漏；②食管胃底黏膜下层的血管通路是食管胃底处形成的门-体交通支之一，断流术虽保留了这些通路，但术后这些交通支的压力可能增高从而导致血管的破裂；③手术本身主要目的在于止血，但是对肝功能的改善有很大的局限。而术后的患者死亡案例多是由肝功能衰竭并凝血机制障碍所致；④由于手术本身不可避免对为黏膜造成创伤，术后胃黏膜血流量约减少约30%[6]，发生黏膜缺氧、淤血和代谢产物的潴留从而使得胃黏膜自身抗损害能力减弱，加重门静脉高压性胃病，导致再出血；⑤术后出现应激性溃疡产生胃酸直接损害胃壁导致大出血，严重危害患者生命；⑥术后由于机体凝血功能亢进、血管壁受损和血流受阻导致门静脉血栓的形成，引发静脉曲张反复出血；⑦术后在断流血管的原位又出现新的侧支血管，容易再次引发血管破裂。

治疗门静脉高压症，最好的办法是通过肝脏移植从根本上解决肝脏病变，但是肝脏来源非常有限，手术操作复杂再加之费用高昂很难满足门静脉高压患者的需求。断流术虽然难以避免术后再出血的发生，但是如果术前做好充分准备，术中按规程仔细操作，彻底止血，术后给予患者良好的护理，手术仍然是安全可行的。

二、规范预防

断流术后的再出血虽不可避免，但是通过术前、术中及术后三个方面进行规范预防，可以有效地减少再出血的发生率。

1.术前

术前应当充分了解患者体征，肝脏的形态、门静脉、肝静脉、下腔静脉的关系和形态，有无侧枝循环形成，判断其可否行断流手术[7]。急诊收入的患者应首先采用积极的保守治疗，尽量选择择期手术。一般来说首次术后出血量少，胃镜确诊为急性胃黏膜病变的患者采用保守治疗，对出现大量腹水和明显黄疸的child C级患者不可急于手术，必须在肝功能改善后才可改行手术治疗。如果积极保守治疗48 h后无好转或者经保守治疗出血停止肝功能有所改善后，则应考虑行急诊手术。

2.术中

我院对断流术后再出血患者依病情采用分流术、再断流术或器官切除术。根据患者具体情况制定手术标准操作程序，手术方式规范到位，在进行断流时手术切口要选准，不仅要找到强调较多的高位食管支、异位食管支，对于膈肌角和食管后间隙内的血管也要充分考虑，术野充分暴露，食管下端游离到贲门以上9 cm才能断流彻底。手术操作中应做到仔细温柔，力度适宜。在对血管进行结扎时应避免大块组织结扎，尽可能减轻组织损伤。在行脾切除贲门断流术的同时切除脾静脉与肠系膜上静脉汇合部的脾静脉，有利于避免脾、门静脉系统血栓的形成。手术要按照程序进行，先脾切除后行断流术；脾切除先游离脾上、下极，再处理脾蒂；断流时将肝胃韧带分前、后结扎。通过标准手术程序的制定和术中手术的控制，我院进行的20例手术，基本可达到断流彻底，术中出血少且可控制。

3.术后

分流术后容易发生肝衰竭、肝性脑病、乳糜漏等并发症。手术治疗止血成功，应继续进行保肝、营养、补液及应用心得安或善宁降低门静脉压力药物等支持治疗。术后减少止血药物的应用，对血小板超正常值患者给以抗凝药物（低分子肝素、复方丹参等），可有效防止门静脉血栓的形成。对肝功能不全的患者给予门冬氨酸鸟氨酸注射液预防肝性脑病。对腹水量大于3 000m L的患者给予低脂饮食，静脉注入营养，维持白蛋白>40 g/L，通畅引流[7]。在患者术后住院期间，密切观察患者精神状态，记录生命体征，时时监测血压、脉搏、呼吸，记录24h出入液量，保证每日液体排出量大于入量。及时发现确诊并发症，并给予饮食、心理护理。

我院收治的消化道再出血患者27例，经过手术和保守治疗，均成功止血，其中4例因出血外原因死亡，可以得出对于断流术后再出血的门静脉高压患者不仅要给以积极地保守和手术治疗，平时的预防和护理也必不可少，良好的护理体系和规范的手术制度可以大大提升患者的生存率。

1林常青,蔡智锋.急诊断流术治疗门静脉高压并上消化道大出血病例分析.当代医药,2009,15(34):9-80.

2 W illiams SG,Westaby D.Management of variceal haemorrhage. BMJ1994,308(6938):1213-1217.

3任辉,李志伟,肖朝辉,等.门静脉高压症断流术后上消化道再出血诊治体会.中国普外基础与临床杂志,2008,15(6):448-449.

4杨健,钟麟.低分子肝素钙在脾切断流术后预防门静脉血栓形成的临床观察.中国药房,2012,23(24):2254-2257.

5彭涛,陆才德.门静脉高压症行脾切除术后门静脉血栓形成的预防及治疗新进展.现代实用医学,2011,23(3):355-357.

6 Iwamoto T,Terai S,M izunaga Y,et al.Sp lenectomy enhances the anti-fibrotic effectof bonemarrow cell infusion and improves liver function in cirrhoticmice and patients.JGastroenterol,2012,47(3): 300-312.

7杨镇.选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧.中国实用外科杂志,2009,25(5):450-451.

2014-11-12）

（本文编辑：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.024

725000陕西省安康市中心医院急诊外科