MSCT增强扫描与气钡造影在食管胃结合部腺癌术前评价中的应用研究

刘新忠 雷 鸣 许兴和 王 风

·论著·

MSCT增强扫描与气钡造影在食管胃结合部腺癌术前评价中的应用研究

刘新忠 雷 鸣 许兴和 王 风

目的探讨气钡造影、MSCT增强扫描在食管胃结合部腺癌（AEG）术前评价中的应用价值。方法回顾性分析62例2009年1月至2014年4月在我院手术的AEG患者的气钡造影、MSCT影像资料，并与术后病理对照。结果62例中气钡造影、MSCT扫描肿瘤检出率分别为100%、96.8%，Borrmann分型准确率分别为98.4%、98.3%，Siew ert分型准确率均为100%，食管受侵检出率分别为93.5%、93.3%；影像测得食管浸润长度值与显微镜下测得长度值差异明显（P＜0.05），MSCT对TN分期及浆膜受侵的准确率分别为83.3%、56.7%、96.7%。结论气钡造影及MSCT三期增强扫描可用于AEG术前肿瘤检出、食管受侵判断及Borrmann分型、Siewert分型，准确性高；CT对T分期及浆膜受侵判断准确性高。

食管胃结合部腺癌；Siewert分型；双对比造影；体层摄影术

食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG）是不同于食管癌和胃癌的一类独立疾病[1]，欧美国家AEG发病率以5%～10%速度增长[2]，其术后5年生存率仅为34.0%～52.3%[3]，成为医学界研究的热点。中国是幽门螺杆菌感染的高发区，再加上胃食管反流发生率的升高，AEG的发病率呈增长趋势。目前，手术是AEG的主要治疗手段，食管浸润长度以及TN分期的不同，导致手术选择如手术入路、切除范围、淋巴结清扫的不同。因此，术前影像学评估，遵循个体化治疗原则，对提高患者生存率有重要的临床意义。本研究通过联合应用影像学技术对AEG术前评价与病理对照研究，旨在探讨其应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2009年1月至2014年4月手术的AEG患者62例（男性46例，女性16例，年龄38～71岁，平均年龄55.9岁）。其中低分化腺癌33例，印戒细胞癌7例，高分化管状腺癌8例，黏液腺癌9例，乳头状腺癌5例。组织学分级：高分化9例，中分化3例，低分化50例。患者术前一周行气钡造影和MSCT扫描，术前未经放化疗治疗。

二、仪器与方法

1.MSCT检查

使用飞利浦Brilliance16层CT扫描机，扫描参数：120 kV，275m As，层厚5mm，螺距1:1，1mm图像重建。增强扫描：注射碘海醇对比剂，流速3m L/ s，用量1.5m L/kg；动脉期30 s，门脉期60 s，平衡期150 s进行扫描。空腹6～8 h，检查前10min肌注20mg盐酸654-2（排除青光眼、前列腺肥大、冠心病等禁忌症），立即口服温开水800～1 000m L，自隆突角扫描至大血管分叉。

2.低张气钡造影

使用800m A数字胃肠机，检查完食管后，患者仰卧左右前斜位反复转动，让钡剂在胃底和胃窦间流动、冲洗、涂抹，然后用10m L水冲服2 g（3 g/包）产气剂，胃体近段黏膜纹刚被展平为最佳充气量，充气量多少可通过加服产气剂和延迟检查来调节。立位左右前斜位，正位，俯卧左后斜位，半立左前斜位摄片。

三、研究方法

由3名从事消化系统影像诊断的高年资主治以上医师进行集体阅片，意见不同要协商统一。

1.MSCT图像观察及分期

联合横断面和MPR图像对肿瘤进行Borrmann分型和Siewert分型，在与食管下段走行平行的斜矢状面MPR图像上测量食管浸润长度，局部食管厚度超过3mm和/或伴有异常强化可诊断为食管受侵。T分期指标定义如下，CT显示三层结构中，T1期：肿瘤累及贲门周围胃壁的内层、中层，T2期：肿瘤累及胃壁的全层，但胃壁外缘光整，T3期：肿瘤累及胃壁全层，且胃壁外缘模糊或波浪状、结节状突起，T4期:肿瘤与周围相邻脏器或膈肌分界不清或脂肪间隙消失；CT显示二层结构中，T1期：肿瘤累及贲门周围胃壁的内层，T2、T3、T4分期与显示三层结构时相同；CT显示单层结构中，T1～T2期：肿瘤累及胃壁全层，但胃壁外缘光整，T3、T4分期与显示三层结构时相同。胃周淋巴结短径大于6mm，胃周外淋巴结短径大于8mm，纵膈内淋巴结直径大于10mm，作为淋巴结转移的主要判定标准；淋巴结显著强化，短/长径大于0.7，淋巴结周围强化等作为参考标准。

2.气钡造影图像观察

Borrmann分型判定标准如下。Ⅰ型：局限性充盈缺损，基底部与胃壁直角或锐角相交；Ⅱ型：不规则龛影，周围环堤，堤壁角≤90°且界限清晰，Ⅲ型：堤壁角＞90°且界限不清；Ⅳ型：胃壁僵硬，胃腔狭窄，蠕动消失，形态固定，无明显充盈缺损和龛影。Siewert分型判定标准如下，肿瘤中心在食管胃结合部（Esophago-gastric junction,EGJ）上1～5 cm范围为Ⅰ型，在EGJ上1 cm至下2 cm范围为Ⅱ型，在EGJ下2～5 cm范围为Ⅲ型。局部黏膜破坏或管壁僵硬可诊断为食管受侵，俯卧左后斜位测量食管浸润长度。

3.手术及病理

淋巴结分组参照日本胃癌学会分期（《胃癌处理规约》第13版），每位患者至少切除15个以上淋巴结。术中由临床小组测量肿瘤侵及食管长度，固定后进行肿瘤Borrmann分型和Siewert分型，并再次测量肿瘤侵及食管长度，计算肿瘤固定前/后长度比值，显微镜下测量肿瘤浸润食管距离，乘以固定前/后比值换算出肿瘤侵及食管的解剖长度。TN分期参照美国癌症联合委员会（AJCC 2002年第六版）分期方法。

四、统计学分析

利用SPSS18.0统计软件进行处理，采用配对t检验和一致性检验，P＜0.05为有统计学意义。

结果

62例AEG病理结果，SiewertⅠ型1例（1.6%），Ⅱ型49例（79.0%），Ⅲ型12例（19.4%）；BorrmannⅠ型1例，Ⅱ型11例（17.7%），Ⅲ型43例（69.4%），Ⅳ型4例（6.5%），早期3例（4.8%）；以SiewertⅡ型和BorrmannⅢ型多见。气钡造影检出率100%（62/ 62），大体分型准确率98.4%（61/62）；CT检出率96.8%（60/62），大体分型准确率98.3%（59/60）；CT和气钡造影Siewert分型准确率均为100%。见表1 。

表1 62例AEG患者基本情况及肿瘤病理特征[n（%）]

气钡造影检出食管受侵敏感度、特异度、准确度分别为95.7%、87.5%、93.5%；CT检出食管受侵的敏感度、特异度、准确度分别为95.6%、86.7%、93.3%；2例气钡造影、CT均未检出，病理显示食管受侵解剖长度分别为0.44cm、0.52cm；2例气钡造影、CT检出食管受累，病理显示无侵犯。见表2 、3。

表2 食管受侵气钡造影检出情况（n）

表3 食管受侵CT检出情况（n）

病理显示食管受侵46例（74.2%），显微镜下测量浸润长度0.16～2.7 cm，平均（1.34±0.75）cm；换算后食管受侵解剖长度0.44～6.1 cm，平均（2.67± 1.52）cm，大于3 cm者24例（52.2%）。AEG侵及食管术后病理检测解剖长度与气钡造影、CT检测到的解剖长度差异明显（P＜0.05）。见表4 。

表4 46例AEG病理、X线、CT测量食管浸润解剖长度比较±s）

表4 46例AEG病理、X线、CT测量食管浸润解剖长度比较±s）

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增强扫描胃壁呈单层、双层、三层结构者分别为15例（24.2%）、23例（37.1%）、24例（38.7%），多层结构者占75.8%。MSCT三期强化TN分期的准确度分别为83.3%、56.7%，T分期与病理比较Kappa值=0.70，一致性较好，CT高估4例，低估6例；N分期与病理比较Kappa值=0.37，一致性差，相互参考的意义较小；CT判断浆膜受侵的敏感度、特异度、准确度分别为97.9%、91.7%、96.7%，与病理比较Kappa值=0.90，一致性好。见表5 、6。

讨论

EGJ指贲门外层的肌性结构，即由食管壁双层向胃壁3层肌层的移行区域[4]，内层对应食管复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮交界处，黏膜移行处呈不规则或齿线状。日本第14版《胃癌处理规约》规定EGJ具有以下标志：①内镜检查时食管下部栅栏状血管的下端；②上消化道造影时His角沿胃壁的延长线；③胃镜或造影时，胃大弯皱襞纵向走向口端的终末端；④标本肉眼观察时周径出现变化的部位[5]。AEG的准确定义及其分型尚未完全统一，1987年德国学者Siewert提出的分型法被多数学者所接受，是较为公认的分型方法。

表5 AEG术前MSCT三期强化T分期结果（n）

表6 AEG术前MSCT三期强化N分期结果（n）

由于食管胃交界解剖位置特殊，胃肠道走行迂曲，胃镜检查难度增大[6]，胃镜检查漏诊的进展期胃癌病例中37.5%位于贲门区域[7]。气钡造影经济、无创，可反复多体位动态观察，特别是胃贲门区，由于无重叠肠腔，反复性更好；半立位大角度左前斜位和流动技术的应用，对贲门区的显示极佳，主要显示AEG正面观，对AEG的检出、范围确立、诊断等有重要价值。Nishimata等[8]报道的气钡造影检出的21例早期贲门区癌中有7例在切除的大体标本上无法发现，5例肉眼无法区分病变边界，而全部病变在双对比造影上得到清晰显示；气钡造影能显示裸眼不能发现的病灶。张晓鹏等[9]推荐气钡造影应作为胃癌一线筛查的首选方法。由于食管胃结合部解剖上的特殊性，肿瘤的筛查应首选气钡双对比造影。本研究3例早期AEG气钡造影均检出，并且2例大体病理分型正确，而CT只检出1例且不能分型。早期AEG的诊断率极低，多数患者就诊时已属中晚期，杨宏等[10]报道的471例AEG中早期癌只占5.9%，本组62例早期癌只占4.84%。早期AEG术后5年生存率达95%以上，因此早期发现、诊断和治疗尤为重要。注重内镜与气钡双对比造影的联合应用，提高早期AEG的检出率，对AEG患者整体生存率的提高有重要意义。

食管受侵犯长度是影响AEG患者手术是否开胸的重要指标。气钡造影可动态观察食管壁的运动状态及软硬度，大部分能判断正常食管与癌的交界点，俯卧左后斜位使食管影像沿走行被展开，显示食管正位相，可较准确的判断、测量食管下段活体解剖长度[11]。在与食管走行平行的斜矢状面MPR图像上观察管壁的厚度及有无异常强化，判断食管是否受侵并测量长度。本组46例病理显示食管受侵，气钡造影、CT检出率分别为95.7%、95.6%；当AEG与炎症共存时，气钡造影、CT不能区分炎症和癌肿引起的食管管腔、管壁形态变化和出现的异常强化，对无形态学改变的癌肿侵犯也不能判断。气钡造影、CT测量食管下段受侵活体解剖长度与术后目镜测量后换算出的离体受侵解剖长度差异明显（t=4.08，P= 0.000；t=6.01，P=0.000）；影像学测量小于术后病理测量长度，不能作为手术切除食管上切缘及长度的判定指标。笔者认为，活体状态下的食管是受神经支配的，术后离体标本由于失去神经支配长度大于活体长度，故影像学测的是活体状态下长度，小于离体状态镜下测量长度。

AEG T分期是可切除性的重要指标，也是影响预后的重要因素[12]。文献报道，AEG T分期准确率40%～58.2%，主要是CT对肿瘤T1、T2期较难分辨，容易出现误诊、漏诊[3,13]。本研究T分期准确率87.3%，与手术病理一致性较好（Kappa值=0.70），可能与T3、T4期病例多，胃壁多层强化率（75.8%）高有关。与以往不同的是UICC2009年第七版和日本第14版的《胃癌处理规约》TNM分期中，将侵及浆膜分为T4a（原为T3），AEG侵犯浆膜与否直接影响手术切除及术后5年生存率，是CT诊断中的重点。Takao等[14]报道MSCT三期扫描判断有浆膜侵犯的准确率86.7%，无浆膜侵犯判断的准确率97.4%，本组60例CT判断浆膜侵犯的准确率97.9%，判断无浆膜侵犯的准确率91.7%，与病理一致性好（Kappa值=0.90），CT不能区分炎症浸润和癌肿侵犯，对侵及浆膜无形态学改变或异常强化的也不能准确判定。

AEG淋巴引流复杂，淋巴结转移的范围是影响是否开胸重要指标，AEG行R0切除后N分期是最重要的独立预后因素[15]。汪泳等[4]报道的MSCT三期强化扫描N分期准确率58.3%，与内镜超声结合准确率可达82.4%。本组N分期准确率为56.7%，与手术病理结果一致性较差（Kappa值=0.37）。

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2 Dolan K,Sutton R,Walker SJ,et al.New classification of esophagealand gastric carcinomasderived from changing patterns in epidem iology.Br JCancer,1999,80(5-6):834-842.

3汪泳,张方信,常宗宏,等.超声内镜与CT检查在食管胃结合部腺癌术前TN分期中的临床对比.世界华人消化杂志,2013,21 (20):1977-1981.

4陈凛,卢灿荣.新版日本胃癌"处理规约"和"治疗指南"之解读.临床外科杂志,2012,20(1):10-14.

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7 Sung IK,Kim YC,Yun JW,etal.Characteristicsofadvanced gastric cancer undetected on gastroscopy.Korean JGastroenterol,2011,57 (5):288-293.

8 NishimataH,MaruyamaM,Shimaoka S,etal.Early gastric carcinomas in the cardiac region:diagnosis w ith double-contrast x-ray studies.Abdom inal Imaging,2003,28(4):486-491.

9张晓鹏,唐磊.食管胃结合部腺癌的影像学评价.中国实用外科杂志,2012,32(4):273-277.

10杨宏,武爱文,季加孚,等.食管胃结合部腺癌471例Siewert分型临床研究.中国实用外科杂志,2012,32(4):310-315.

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The app lication of M SCT enhanced scan and double-contrast barium m eal in the evaluation of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction preoperatively

LIU Xin-zhong,LEIMing,XU Xing-he,

WANG Feng.Oncology Center of Taian,Taian,Shandong 271000,China

Objective To investigate the value of double-contrastbarium meal and MSCT three-phase enhanced scan in the evaluation of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction(AEG)preoperatively. M ethods The double-contrast barium meal and MSCT enhanced scan findings of 62 patientsw ith AEG from January 2009 to April2014wereanalyzed retrospectively，and the comparisonwasmadew ith their postoperative pathologic results.Resu lt The detection rate of double-contrast barium meal and MSCT enhanced scan was100%and 96.8%,the accuracy of Borrmann classificationwas98.4%and 98.3%,the accuracy of Siewert classification was 100%and 100%,the detection rate of esophagus infiltrating was 93.5%and 93.3%.There was significantly difference in the esophagus infiltrating length between imaging study and m icroscopy(P＜0.05).The accuracy of MSCT in the evaluation of TN staging and serosal invasion were 83.3%,56.7%and 96.7%.Conclusion Double-contrastbarium mealand MSCT three-phaseenhanced scan could beused for the preoperative detection,the judgment of esophageal infiltration length,Borrmann classification,and Siewert classification of AEG.Theaccuracy ofMSCT in theevaluation of TN staging and serosal invasion degreewas relatively higher.

Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction;Siewert classification;Contrastbarium meal;Computed tomography

2014-06-09）

（本文编辑：巩兰波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.001

271000山东省泰安市肿瘤防治院