回肠及颈淋巴结结核伴下消化道出血1例

苏 峰 管小青 王前玉

·病例报告·

回肠及颈淋巴结结核伴下消化道出血1例

苏 峰1管小青2王前玉3

一、临床资料

患者男，45岁，因便血10 h急诊入院。患者10 h前无明显诱因出现解鲜红色血便，总量约800mL，伴头晕、恶心、乏力、心慌，无发热、盗汗，否认有结核病史。入院查体：体温36.4℃，血压95/60mmHg，贫血貌，浅表淋巴结不肿大，心肺未查及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。血常规：白细胞4.5×109/L，血红蛋白98 g/L，血小板324×109/L；血生化、凝血功能及CEA、AFP等肿瘤指标检查无明显异常。入院后予止血、抗感染、补液扩容等治疗后病情平稳，便血停止。肠镜检查发现回肠末端糜烂，并见约0.8 cm黏膜隆起，活检质软（图1）。病理示肉芽肿性炎。胶囊内镜检查提示回肠溃疡，回肠末端隆起性病变：炎性肉芽肿？腺瘤？其余小肠无明显异常（图2）。胸部CT示右上肺炎症，结核待排除。PPD试验：阳性。住院10 d后患者出现右颈旁淋巴结肿大，大小约1.0 cm×2.0 cm，质硬有触痛，移动度差。普外科会诊后予行手术切除，术后病理提示肉芽肿性炎伴干酪样坏死（图3）。遂予以抗结核治疗，治疗6月后复查肠镜显示病灶消失。随访1年，情况良好。

图1 肠镜：末端隆起糜烂

图2 胶囊内镜：回肠末端隆起性病变

图3 病理：肉芽肿性炎伴干酪样坏死(HE×100)

二、讨论

胃肠道结核好发于回盲部，其次为回肠、空肠、乙状结肠、胃、食管等部位[1]，临床表现主要为发热、腹痛、腹胀、腹泻等，以消化道出血为首发症状的发生率较低，文献偶有报道。肠结核与克罗恩病在临床表现上类似，因此很难加以区分[2]，只有当患者伴有活动性肠外结核或病理见干酪样肉芽肿时才容易确诊[3-4]。本例患者肠镜活检病理为肉芽肿性炎，开始考虑克罗恩病可能，胶囊内镜检查也无法明确，导致无法着手进行下一步治疗。病情出现转机的原因是患者出现了颈旁淋巴结肿大，经过手术切除，病理证实为淋巴结结核。颈淋巴结结核感染的结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入，部分继发于肺或支气管结核，当机体抵抗力下降时可由原发灶经淋巴管蔓延至颈部淋巴结引起颈淋巴结结核。回顾患者的辅助检查资料，胸部CT所见右上肺病灶应为结核原发病灶，经淋巴管及血行播散引起回肠及颈部淋巴结等肺外结核表现。因回肠末端淋巴组织丰富，结核杆菌容易聚集引起感染，形成结核结节，表面黏膜坏死溃烂导致出血。经过本临床案例，我们体会：①肠结核的内镜检查缺乏特异性，与克罗恩病尤其难以区别，当患者存在可疑肠外结核时，诊断肠结核的可靠性较高。②对怀疑肠结核的患者，要积极寻找有无肠外结核的线索，尤其是肺部病灶和颈部淋巴结，外周淋巴结的病理确诊率要高于肠镜活检的确诊率。③在难以鉴别肠结核和克罗恩病情况下，试验性抗结核治疗可操作性高，切忌盲目使用糖皮质激素，以免结核播散，病情加重。

1王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:437-439.

2胡品津.我们能解决克罗恩病与肠结核鉴别诊断的难题吗.中华消化杂志,2011,31(3):192-194.

3中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议.中华消化杂志,2001,21(4):236-239.

4何瑶,陈瑜君,杨红,等.回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较.中华消化内镜杂志,2012,29(6):325-328.

2014-08-18）

（本文编辑：王新颖）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.035

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苏峰，E-mail：slim leaf@163.com