荧光素眼底血管造影在糖尿病性黄斑水肿诊断和治疗中的应用价值

赫红丹 王 洁 邴 寒 金奎东 初海迪

荧光素眼底血管造影在糖尿病性黄斑水肿诊断和治疗中的应用价值

赫红丹①*王 洁①邴 寒①金奎东①初海迪①

目的：评价荧光素眼底血管造影(FFA)在糖尿病性黄斑水肿诊断和指导治疗方面的价值。方法：采用FFA对98例(196只眼)糖尿病患者进行筛查，对存在的黄斑水肿程度进行分级，并根据黄斑水肿程度指导治疗。随访1～6个月，观察患者视力、眼压、眼底改变及FFA表现。结果：经FFA检查筛查出67只眼(占34.18%)存在黄斑水肿，其中轻度糖尿病性黄斑水肿31只眼(占46.27%)，采用结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)；中度糖尿病性黄斑水肿20只眼(占29.85%)，采用结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)联合黄斑部激光光凝；重度糖尿病性黄斑水肿16只眼(占23.88%)，采用玻璃体腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)联合黄斑部激光光凝。治疗后所有患者视力均有不同程度提高，黄斑水肿均有减轻。有5只眼出现眼压升高，经局部滴降眼压药后控制。结论：FFA对糖尿病性黄斑水肿的诊断、指导治疗及随访观察有着重要作用。

荧光素眼底血管造影；糖尿病性黄斑水肿；曲安奈德；激光

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.034

[First-author’s address] Department of Ophthalmology, Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin 150001, China.

随着糖尿病发病率的不断升高，糖尿病眼部并发症即糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是主要的致盲眼病，且越来越受到重视。糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是机体对血-视网膜屏障破坏的一种非特异的病理反应，是DR视力下降的重要原因，可以导致视功能严重受损。Loboc等[1]认为，黄斑水肿的形成除了蛋白质和水分进入细胞外间隙，还由于视网膜外界膜和组织间低通透性限制了蛋白质和一些高渗透性大分子的清除。DME的临床表现比较隐蔽，对其诊断存在一定困难。因此，DME的早期诊断和早期干预治疗对于保存黄斑功能、保护患者视力具有重要意义。本研究对98例(196只眼)糖尿病患者进行荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查，并根据黄斑水肿的程度进行针对性治疗，旨在评价FFA在DME诊断和指导治疗方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月至2014年10月经黑龙江省医院内分泌科确诊的糖尿病患者98例(196只眼)，其中男性56例(112只眼)，年龄38～68岁，平均年龄53岁，糖尿病病程为8个月至28年，矫正视力在0.3～0.05；女性42例(84只眼)，年龄32～78岁，平均年龄55岁，糖尿病病程为6个月～30年，矫正视力在0.4～眼前指数。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：根据糖尿病视网膜病变国内分期：①Ⅰ期为有微动脉瘤或并有小出血点；②Ⅱ期为有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑；③Ⅲ期为有白色“软性渗出”或并有出血斑；④Ⅳ期为眼底有新生血管或并有玻璃体出血；⑤Ⅴ期为眼底有新生血管和纤维增生；⑥Ⅵ期为眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。Ⅱ～Ⅵ期的糖尿病视网膜病变患者均纳入本研究。

(2)排除标准：同时并发高血压及动脉硬化等全身疾患的非单纯糖尿病患者被排除之外。

1.3 检查设备及方法

所有患者均进行视力检查、裂隙灯下眼前节检查、眼底检查、眼底彩色照相以及FFA检查。眼底彩色照相以及FFA采用德国Zeiss EF450IR型荧光素眼底血管造影机。造影前详细询问排除过敏史及严重心脑血管疾病史，使用国产20%的荧光素钠3 ml(广州白云山明兴制药有限公司生产)，经过敏预试验后5 s内快速注入。FFA检查时间为15 min，清晰图像经计算机存盘供分析使用。

1.4 FFA检查指标

检查是否存在微血管瘤、毛细血管无灌注区、出血遮蔽荧光、新生血管的荧光素渗漏以及黄斑区拱环结构的破坏情况，重点观察是否存在DME和黄斑区荧光素渗漏等情况。根据DME的国际临床分类法[2]对存在的黄斑水肿进行分级。①轻度DME：有视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；②中度DME：视网膜增厚或硬性渗出趋向但未累及黄斑中心；③重度DME：视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心。

1.5 DME治疗措施

治疗措施：①轻度DME。采用结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)；②中度DME。采用结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)联合黄斑区格栅样光凝；③重度DME。采用玻璃体腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)联合黄斑区格栅样光凝。对所有接受上述治疗的患者进行1～6个月的随访观察，重点观察视力、眼压、眼底及FFA表现。

2 结果

2.1 FFA检查

经FFA检查，98例患者(196只眼)筛查出67只眼存在黄斑水肿(占34.18%)。FFA检查图像显示：黄斑区拱环结构被破坏，黄斑区荧光素渗漏(如图1所示)。

图1 糖尿病性黄斑水肿的FFA图像

根据上述DME的国际临床分类法，再结合其FFA的表现，检查结果显示：①67只眼中轻度DME31只眼(占46.27%)；②中度DME20只眼(占29.85%)；③重度DME16只眼(占23.88%)。

2.2 治疗后随访结果

对轻度DME31只眼给予结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)后随访1～6个月，视力从0.2～0.4上升至0.3～0.6，FFA显示黄斑水肿均有不同程度减轻，30只眼的眼压正常，其中1只眼在随访1个月时眼压轻度升高至26 mm Hg，使用局部滴降眼压药控制至正常；20只眼中度DME，给予结膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)联合黄斑区格栅样光凝，随访1～6个月，视力从0.08～0.15上升至0.25～0.5，FFA显示黄斑水肿均有不同程度减轻，19只眼的眼压正常，有1只眼在随访1.5个月时眼压升高至29 mm Hg，使用局部滴降眼压药控制至正常；16只眼重度DME，给予玻璃体腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)联合黄斑区格栅样光凝，随访1～6个月，视力从眼前指数～0.05上升至0.08～0.3，FFA显示黄斑水肿均有不同程度减轻，13只眼的眼压正常，有3只眼在随访1～3个月时眼压升高至30～35 mm Hg，使用局部滴降眼压药控制至正常。

3 讨论

DR和DME是糖尿病最常见的眼部并发症，为目前重要致盲性眼病之一[3]。据相关文献报道，病程在20年以上的Ⅱ型糖尿病患者中约有60%可并发糖尿病性视网膜病变[4]。Gaudric等[5]统计，黄斑水肿在糖尿病患者中占10%，病程20年以上的糖尿病患者则高达30%。由于其早期临床表现不明显，往往无法早期诊断和及时治疗，病情逐渐加重严重影响视力，因而DME的早期诊断对挽救患者的中心视力意义重大。

目前，临床上常用FFA检查结果作为判断黄斑水肿的标准。FFA可以检测荧光素渗漏的位置及程度，以此来判断黄斑水肿及分级。FFA还可以观察到黄斑周围微血管缺血所形成的无灌注区，与其他检查方法相比具有明显的优越性，对指导激光光凝治疗具有重要的意义[6]。激光治疗黄斑水肿的机制为：激光光凝通过激光的热效应封闭视网膜毛细血管的渗漏点，恢复外层血-视网膜屏障的完整，从而减少黄斑水肿液的来源[7]。此外，激光还可以通过改善视网膜的供氧平衡，从而防止新生血管的形成，延缓黄斑水肿的进展[8]。但激光治疗黄斑水肿存在一定的并发症，如视力下降、视野的缺损以及玻璃体积血等，因此要掌握好激光治疗的适应症[9]。本研究应用FFA对糖尿病性黄斑水肿进行诊断分级，并以此为依据对不同程度的DME采取针对性的治疗措施，随访的情况显示，治疗效果良好。

曲安奈德是一种长效的糖皮质激素，可以抑制细胞免疫，减轻炎症和毛细血管的扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血房水屏障，从而起到治疗作用[10]。曲安奈德较早用于关节病和皮肤科疾病的治疗，2001年Antcliff等[11]将其用于黄斑水肿的治疗。相关研究证实，玻璃体腔内注射曲安奈德能明显减轻黄斑水肿程度、降低视网膜黄斑水肿厚度并提高视力[12]。本研究依据DME的FFA结果，对不同程度的DME分别采取了3种治疗措施：结膜下注射曲安奈德；结膜下注射曲安奈德联合黄斑区格栅样光凝；玻璃体腔注射曲安奈德联合黄斑区格栅样光凝。治疗后随访情况表明，患者视力均有不同程度提高，黄斑水肿均有减轻，治疗效果较为满意。而曲安奈德的主要并发症为眼压升高，本研究中有5只眼在治疗后的随访中出现眼压升高，但在局部应用降眼压药物后均得到有效控制，故在应用曲安奈德治疗后的眼压监测是十分重要的。

综上所述，FFA对糖尿病性黄斑水肿的诊断、指导治疗及随访观察起着重要作用。目前，研究积累治疗的病例比较少，观察的时间较短，尚需大样本、长期的观察和不断积累经验。下一步研究将注重积累相关病例和治疗经验，以形成规范有效的诊断及治疗方案。

[1]Lobo C，Bernardes R，Faria de Abreu JR，et al. Novel imaging techniques for diabetic macular edema[J].Doc Ophthalmol，1999，97(3-4)：341-347.

[2]惠延年.眼科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：175.

[3]刘堃，许迅.糖尿病黄斑水肿的治疗：富有挑战的未尽探索[J].中华眼底病杂志，2013，29(1)：1-4.

[4]邵红，马彦，韩艳，等.sCD163与2型糖尿病背景性视网膜病变的关系[J].中国老年学杂志，2013，33(8)：1800-1801.

[5]Gaudric A，Massin-Korobelnik P.Diabetic macu laopathy：classification，epidemiology，spontaneous outcome，treatment[J].Diabetic Metab，1993，19(5)：422-429.

[6]王佩君，颜管根，周优优.糖尿病性黄斑水肿OCT和FFA形态学分类的对比分析[J].心脑血管病防治，2012，12(1)：26-28.

[7]Perente I，Alkin Z，Ozkaya A，et al.Focal laser photocoagulation innon-center involved diabetic macular edema[J].Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol，2014，3(1)：9-16.

[8]Mitchell P，Bandello F，Schmidt-Erfurth U，et al. The RESTORE study：ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2011，118(4)：615-625.

[9]Hua W，Cao S，Cui J，et al.Analysis of reasons for noncompliance with laser treatment in patients of diabetic retinopathy[J].Can J Ophthalmol，2013，48(2)：88-92.

[10]刘谊，严密.曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用[J].中华眼底病杂志，2003，19(4)：263-265.

[11]Antcliff RJ，Spalton DJ，Stanford MR，et al. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema：an optical coherence tomography study[J].Ophthalmology，2001，108(4)：765-772.

[12]卢毅，伍春荣.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展[J].临床眼科杂志，2012，20(2)：185-188.

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Clinical value of fundus fluorescein angiography on diagnosis and treatment of diabetic macular edema

HE Hong-dan, WANG Jie, BING Han, et al
China Medical Equipment,2015,12(8)∶108-110.

Objective∶ To evaluate the effect of fundus fluorescein angiography(FFA) on diagnosis and treatment of diabetic macular edema(DME). Methods∶ The changes of images of FFA in 98 patients(196 eyes) diagnosed with diabetic retinopathy(DR) were observed and analyzed. The degree of macular edema of the patients was classified by FFA. The treatments were performed according to the degree of macular edema. During 1～6 months follow-up, the visual acuity, intraocular pressure, fundus and FFA were observed. Results∶ There are 67 eyes with DME in 196 eyes with DR(34.18%). 31 eyes(46.27%) with mild DME were treated with bulbar conjunctiva injection of 0.5ml(20mg) triamcinolone acetonide(TA); 20 eyes(29.85%) with moderate DME were treated with bulbar conjunctiva injection of 0.5ml(20mg) TA combined with laser for macula; 16 eyes with severe DME were treated with intravitreous injection of 0.1ml(4mg) TA combined with laser for macula. The visual acuity and the degree of macular edema of all the patients have been improved in varying degrees. Elevation of intraocular pressure occurred in 5 patients,but were controlled by eyedrops. Conclusion∶ FFA plays an important role in the diagnosis, guiding treatment and follow-up observation of DME.

Fundus fluorescein angiography; Diabetic macular edema; Triamcinolone acetonide; Laser

1672-8270(2015)08-0108-03

R774.1

A

赫红丹,女,(1978- ),硕士，主治医师。黑龙江省医院眼科，从事眼底血管造影和眼病激光治疗等工作。

2015-01-13

①黑龙江省医院眼科 黑龙江 哈尔滨 150001

*通讯作者：he_hmu@163.com